Les infections suppuratives ostéoarticulaires

Les infections ostéo-articulaires sont des infections qui touchent le tissu osseux, elles apparaissent suite à une dissémination hématogène consécutive à une bactériémie liée à une infection ORL, cutanée, urogénitale, digestive, ou une toxicomanie; une inoculation directe des bactéries dans l’os ou l’articulation suite à un traumatisme (infection intra articulaire, plaie, fracture ouverte,…) ou un acte chirurgicale (mise en place d’une prothèse,….); une extension d’un foyer d’infection contiguë.

Ces infections recouvrent différentes situations  « aigues » (< 1mois d’évolution) ou « chroniques » (> 1 mois d’évolution).

Souvent ce sont des infections qui passent à la chronicité, même sous traitement antibiotiques diffusent mal et n’arrivent qu’à de très faibles concentrations au niveau de l’os.

Facteurs favorisants

1- Facteurs liés au sujet :

• âge : fréquence élevée : jeune enfant /sujet âgé
• Fumeurs
• Patient en surpoids
• Multi opéré
• Porteur de foyers infectieux
• terrain : drépanocytose, diabète, PR,…
• traumatismes
• corps étrangers : prothèse, fixateur,…

2- Facteurs liés à la bactéries :   Facteurs de virulence et d’invasion

• Capsule
• Adhésines
• Formation de biofilms
• Enzymes, Toxines

Etiologies

1- Souvent d’origine bactérienne avec :

• 1^ère position : Staphylococcus aureus ++
• On retrouve également Streptococcus du groupe A, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Entérobactéries, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (plus rarement), Haemophilus influenzae.
• Aussi : Mycobacterium tuberculosis, anaérobies Mycobactéries atypiques, Brucella spp, Pasteurella spp,Treponema pallidum, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi

2- D’origine virale :   HIV , Virus des hépatites , Rubivirus, Parvovirus.

3- D’origine fongique (mais plus rare) : Candida, Cryptococcus

Tableau 1: Principaux agents pathogènes selon l’age, le terrain ou la porte d’entrée

Nouveau né	S. aureus, S. agalactiae, Entérobactéries
Enfant	S. aureus, S. pyogenes
Diabète, artérite	S. aureus, BGN (Ps. aeruginosa), anaérobies
Toxicomanie IV	S. aureus, Ps. aeruginosa, autres BGN
Drépanocytose	Salmonella spp, Haemophilus influenzae
Contact avec animal, produits laitiers crus	Brucella spp, Pasteurella multocida
Post-opératoire précoce	S. aureus, Streptocoques, BGN (Ps. aeruginosa)
Post-opératoire tardif  (plus de 3mois)	SCN, S. aureus, Streptocoques, BGN
Porte d’entrée gynécologique ou urinaire	BGN dont Ps. aeruginosa
Infiltration articulaire	S. aureus, Streptocoques, BGN
Cathéter veineux	S. aureus, SCN, BGN

Tableau 2: Principaux agents pathogènes selon la localisation de l’infection

Arthrite aigue hématogène	S. aureus, N. gonorroheae (adulte – 30 ans), Streptococcus spp, Entérobactéries (+ 60ans) P. miltocida, Capnocytophaga (morsures) Borrelia (maladie de Lyme)
Ostéomyélite aigue	S. aureus, S. pyogenes, H. infleunzae (enf – 5ans)
Spondylodiscite aigue
Infection sur prothèse	S. aureus, SCN, anaérobies (Propionibacterium spp) Ps. aeruginosa et autres BGN
Ostéite et ostéo-arthrite post-traumatique	S. aureus méti-R, Entérobactéries, Ps. aeruginosa
Pied diabétique	S. aureus, S. pyogenes, Ps. aeruginosa Bacteroides spp (et autres anaérobies) SCN, Entérocoques
Spondylodiscite, infection chronique	Toujours penser à la tuberculose

Aspects cliniques

Arthrite : infection de l’articulation, elle est dite « septique » lorsqu’elle est d’origine infectieuse (bactérienne, virale). 

• Ostéomyélite : infection touchant l’os et la moelle osseuse suite à une dissémination hématogène (touche souvent les os longs).
• Ostéite : infection isolée de l’os, rencontrée souvent en post-opératoire.
• Ostéo-arthrite : infection de l’os + articulations.
• Spondylodiscite : inflammation simultanée d’un disque intervertébral et des vertèbres adjacentes, elle est d’origine infectieuse le plus souvent.
• Infections sur prothèse

Diagnostic bactériologique

1- Ponction articulaire :

• Prélèvement: Avec une aiguille d’assez gros calibre, après désinfection cutanée avec un ATS et sous anesthésie locale, le prélèvement se fera par ponction avec une seringue rincée préalablement par une solution stérile d’anticoagulant. Elle permet en outre d’évacuer le pus.

Le liquide articulaire est recueilli dans 3 tubes :

• 1 = étude cytologique   ________  Tube    hépariné
• 2 = étude biochimique   ________    dosage du    glucose
• 3 = étude Bactériologique ________    Tube sec
• ECB du liquide articulaire

Le prélèvement doit être adressé rapidement au laboratoire à t° ambiante, accompagné d’une fiche de renseignements. On effectue alors :

• Examen direct à l’etat frais sur cellule de Malassez :
• Numération et typage des leucocytes
• Présence ou non de bactéries
• Présence ou non de microcristaux
• Frottis réalisé sur le culot de centrifugation: coloré au Gram.
• Frottis coloré à la coloration de Ziehl Neelsen: arthrites tuberculeuses.
• Mise en culture : ensemencement : GSC, GSC + PVS ,  Columbia + sang + enrichissement + culture sur LJ.

Autres prélèvements

• Prélèvements per opératoires : capsule synoviale, tissus nécrosés, os.Transportés dans des flacons stériles, fermés.

• Fistule : on introduit d’un cathéter semi rigide monté sur une seringue, on l’enfonce dans la fistule le plus profondément possible.
• Drain et liquide de drainage 
• Hémoculture : (voir le cour)
• Prélèvements au niveau des portes d’entrée Cutané, génital, pharyngé, ORL (otite, sinusite) LCR, urinaire, pour lesquels un ECB est réalisé.

3- Recherche d’Ag solubles :

Réalisée sur LA, sérum, urine.

4- Sérologie :

• ASLO : Ac antistreptolysine O
• Ac antibruceliens
• Ac antiborreliens
• La recherche d’Ac anti C. burnetii

Traitement

Le traitement de ces infections requiert de façon quasi systématique l’association d’un traitement ATB à un traitement chirurgical concomitant.