Les infections suppuratives cutanéo-muqueuses

Les infections cutanées bactériennes sont des pathologies fréquentes, elles prennent des formes cliniques très variées, allant de l’infection simple aux formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Elles se développent à la faveur d’une effraction de la peau, avec risque d’extension locale (abcès, dermo-hypodermite,…), régionale (adénite, thrombophlébite, ostéite) ou systémique (bactériémie).

Leur expression dépend du type d’inoculation (plaie iatrogène, tellurique, morsure,…) et du terrain (diabète, ID,…)

Elles peuvent se développer dans n’importe quelle région ou organe du corps :

• par contiguïté à partir d’une flore commensale locale ;
• secondairement à une métastase septique ;
• secondairement à des manœuvres chirurgicales ou à un traumatisme.

Le pus

Liquide pathologique, épais et visqueux, constitué de globules blancs, altérés et détruits, de cellules des tissus voisins de la suppuration et souvent de bactéries vivantes ou mortes.

Classification des suppurations pathogènes

On distingue trois classes :

Classe I : Zones profondes fermées, normalement stériles :

• Cerveau, adénopathie, os … etc.
• Liquides de séreuses

Classe II : Zones profondes communiquant avec des flores commensales, pouvant contaminer les prélèvements :

• Prélèvements d’origine digestive,
• abcès fistulisés.

Classe III : Zones superficielles, contaminées directement par la flore commensale.

Prélèvements cutanés de type: escarres, brûlures,  morsures.

Aspects cliniques

1- Suppurations de la peau et des tissus sous cutanés : superficielles. On distingue plusieurs types de lésions qu’on peut classer en :

a- Infections des phanères : Folliculite, furoncle, furonculose, anthrax.

b- Infections de l’épiderme : Impétigo, intertrigo.

c- Infections dermo-hypodermique : Érysipèle, escarre, ulcère cutané, panaris, dermo-hypodermite nécrosante, fasciite nécrosante, lymphangite, plaie infectée.

2- Suppurations profondes ouvertes vers l’extérieur :

  Les infections des tissus profonds ou les abcès profonds peuvent fistuliser vers la peau.

Exp : Ostéomyélites, lymphadénites, abcès abdominaux,…..

Exemple de germes mis en cause :

• Staphylococcus aureus (infections ostéo-articulaires)
• Mycobacterium tuberculosis (adénites cervicales)
• Actinomyces (actinomycose cervico-faciale)

3- Suppurations profondes fermées stériles :

  Liquides de séreuses : Pleurésie, péritonite, arthrites :

• Cerveau : abcès
• Adénopathie
• Os

Etiologies bactériennes

Les étiologies peuvent être suspectées en se basant sur deux grands facteurs :

1- La localisation :

La majorité des infections cutanées courantes sont dues à deux bactéries Gram positif :

• Staphylococcus aureus +++
• Streptococcus Bêta hémolytique du groupe A +++

  D’autres germes peuvent être responsables de surinfection de lésions préexistantes ou  d’infections spécifiques évocatrices d’une étiologie par leur aspect clinique ou par leurs conditions de survenues.

 Tableau 1 : Microbiologie des infections de la peau

• Plaies contaminées par de la terre : Bactéries anaérobies, surtout Clostridium et Bacillus.
• Brulures : aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes.  
• Infections du site opératoire : Les bactéries les plus fréquemment isolées sont :

Staphylocoques, BGN, Entérocoques, Ps. aeruginosa.

• Escarres, ulcérations : Les prélèvements seront contaminés par une flore polymicrobienne

(Staphylocoques, corynébactéries, Entérobactéries).

1. aureus, Streptococcus β hémolytiques, Ps. aeruginosa peuvent etre cliniquement significatives si elles sont présentes en grande quantité.

• Adénopathies : Mycobactéries, Francisella, Bartonella doivent être recherchées en plus des bactéries de culture plus facile et des anaérobies.
• Abcès cérébraux : Mycobactéries, Nocardia,

Nombreuses espèces bactériennes peuvent être isolées en post traumatique.

2- Le caractère particulier de la lésion tissulaire :

• Nécrose rapide, suppuration précoce et un pus abondant jaune crémeux: Staphylococcus  aureus.
• Propagation rapide à travers les tissus, œdème important, érythème avec très peu de nécrose et des sérosités claires :   Streptocoque Bêta hémolytique du groupe A.
• Pus visqueux, verdâtre, riche en fibrine et en protéines dénaturées : Streptococcus pneumoniae.
• Nécrose tissulaire et un pus abondant brunâtre à odeur nauséabonde  : Strepto anaérobies Bacteroides.
• Nécroses noirâtres et pertes tissulaires avec des sérosités épaisses d’un bleu vert  : Pseudomonas aeruginosa.

Diagnostic Bactériologique

1- Prélèvements :

• Ecouvillon : Il est préférable de limiter ou minimiser les prélèvements par écouvillonnage. Ils leur seront préférés : les prélèvements à la seringue, les biopsies et les pièces opératoires. 

On réalise 2 écouvillons, l’un servira pour faire un examen direct et l’autre pour la mise en culture.

L’écouvillonnage est réalisé après nettoyage préalable de la lésion à l’eau physiologique avec de la gaze stérile en allant du centre de la lésion vers l’extérieur afin d’éliminer la flore locale et les débris cellulaires.

• Seringue : après désinfection locale avec un ATS et rinçage à l’eau physiologique, le prélèvement est réalisé par ponction à la seringue Il faut purger l’air éventuellement présent avant d’acheminer le prélèvement au laboratoire et obstruer la seringue avec un bouchon stérile.
• Matériels, organes infectés :

Drain, cathéter, prothèse Biopsie tissulaire, pièces opératoires Ils sont retirés le plus stérilement possible, ensuite mis dans des boites stériles.

A coté des prélèvements locaux, il ne faut pas oublier de pratiquer des Hémocultures, car de nombreuses infections graves s’accompagnent de bactériémies.

2- Transport :

Tous les prélèvements seront adressés au laboratoire le plus rapidement possible c’est-à-dire en moins de 2 heures à température ambiante (à 20°) pour éviter la dénaturation des cellules ou la mort des bactéries.

Ils doivent être accompagnés d’une fiche de renseignements remplie correctement, comportant :

Nom, Prénom, Age, Signes cliniques, Diagnostic Traitement éventuel, Type et/ou site du prélèvement, Nom du médecin traitant.

Dans certains cas, il sera intéressant de conserver une partie du prélèvement à (- 80C°) pour recherche de bactéries spécifiques par biologie moléculaire (bactéries intracellulaires, ou à culture difficile).

3- Traitement du prélèvement :

• Examen macroscopique :

On note la consistance, la couleur, l’aspect, son caractère éventuellement sanglant, l’odeur.

• Examen microscopique :

Cet examen est pratiqué soit directement sur frottis du produit pathologique, soit sur étalement d’un culot de centrifugation (liquides de séreuses).

*Frottis : Coloration au Gram, bleu de méthylène et si besoin au MGG ceci pour :

ð apprécier la réaction inflammatoire : densité, type.

ðapprécier le nombre de cellules épithéliales dont l’abondance signe une contamination.

-bactéries : abondance, morphologie (flore mono ou polymicrobienne)

En fonction du contexte clinique et de la cytologie (exp : abcès froid avec prédominance de

lymphocytes) : Coloration de Ziehl Neelsen pour la recherche des BAAR.

• Pour certains produits pathologiques tels les liquides d’ascite, de péritonite, de dialyse péritonéale,…. : Numération des éléments cellulaires (hématies, leucocytes), importante pour le diagnostic et le suivi thérapeutique.

• Mise en culture :

L’ensemencement est effectué sur différents milieux : de base, enrichis, sélectifs et si nécessaire spécifiques.

D’autres milieux sont utilisés ou conditions d’incubation sont réalisées selon l’orientation du clinicien (milieux spécifiques).

Interprétation

Les tests d’orientation (Gram, catalase, oxydase), d’identification (s) et l’antibiogramme doivent se limiter aux 2, voire 3 espèces prédominantes en culture, en corrélation avec l’examen microscopique direct. Au delà de 3 espèces, une confrontation biologico-clinique est indispensable.

NB : l’absence de culture bactérienne associée à une  réaction leucocytaire doit faire évoquer une infection à Mycobactéries ou d’autres bactéries de culture difficile

4- Recherche de constituants bactériens :

• Antigènes solubles: recherche réalisée sur sérum, urine (diagnostic d’urgence) Génome bactérien: utile pour les bactéries à    croissance difficile (Bartonella, Francisella    tularensis,…) par PCR à l’aide d’amorces spécifiques ou bien par PCR ARN 16s sur le produit pathologique.

5- Place du diagnostic indirect :

Utile pour les bactéries à culture difficile.

• Maladie de Lyme à Borrelia burgdorferi:

    la sérologie peut apporter une aide au clinicien dans le diagnostic, avec une phase de dépistage et une phase de confirmation par immuno-blot.

• Maladie des griffes du chat due à Bartonella: la sérologie sera informative au même titre que la PCR.
• Tularémie (Francisella tularensis): la sérologie, facilement réalisable, pourra être d’une grande utilité devant des facteurs de risque d’infection à Francisella.

Moyens thérapeutiques

• Antiseptiques locaux;

• Antibiothérapie par voie générale: monothérapie per os le plus souvent Hygiène générale: douche quotidienne, lavage fréquent des mains, brossage des ongles coupés ras, linge de toilette personnel lavé à part, sous-vêtements en coton (doivent être bouillis).

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