Hypoglycémies

Une hypoglycémie est définie comme une glycémie inférieure à 0.50 g/l chez un sujet sain et inférieure à 0.60  g/l chez le diabétique

Elle repose sur la constatation simultanée de signes de neuroglucopénie (faim, sueurs, fatigue..) d’une glycémie basse, et sur la correction de ces symptômes lors de la normalisation de la glycémie : c’est la triade de Whipple.

Les causes sont variées : alcool, médicaments, insuffisance hépatique, processus tumoraux …etc. Il faut savoir qu’il existe des étiologies bien distinctes chez l’adulte, le jeune enfant et le nourrisson.

Celles qu’on va aborder dans ce chapitre concernent les hypoglycémies rencontrées en bas âge avec comme facteur incriminé un trouble métabolique.

Les glycogénoses

Les glycogénoses sont des maladies héréditaires rares dues à des anomalies du métabolisme du glycogène (synthèse, dégradation) son utilisation dans la glycolyse, et son métabolisme lysosomal. On y retrouve :

–           Glycogénoses à prédominance hépatique

–           Glycogénoses à prédominance musculaire

Rappel sur le métabolisme du glycogène

Le glycogène est un polymère de molécules de glucose unies dans une structure branchée (liaisons osidiques type  α 1-4 et α 1-6).

La glycogénolyse et la glycogénogenèse mettent en jeu un nombre important d’enzymes régulées par des mécanismes homéostatiques et hormonaux.

Le déficit en enzymes de ce métabolisme entraine l’accumulation d’un glycogène anormal par sa quantité et/ou sa structure.

Le glycogène hépatique sert à maintenir une glycémie durant la période de jeûne, au profit des autres tissus, tendis que le glycogène des autres tissus sert de réserve énergétique locale.

Les glycogénose hépatiques

La glycogénose de type I est la plus importante et la plus répondue des glycogénoses hépatiques, c’est une maladie dont la transmission est autosomique récessive, due à la déficience en G6Pase bloquant à la fois la glycogénolyse et la néoglucogenèse.

Ce déficit provoque des hypoglycémies au jeûne court, car le foie est incapable de convertir le G6P en glucose libre.

Néanmoins, la transformation du glycogène en pyruvate/lactate est préservée et majorée au jeûne du fait de la stimulation hormonale, d’où l’hyperlactacidémie couplée à l’hypoglycémie.

Ce lactate pouvant servir de substrat énergétique à de nombreux organes dont le cerveau, participe à la bonne tolérance cérébrale des hypoglycémies d’où l’absence de cétosurie.

Le pyruvate en excès est à l’origine d’une synthèse excessive d’acides gras (synthèse d’acétylCoA) qui, avec la diminution d’activité de la lipoprotéine lipase, explique l’hyperlipidémie considérable.

Les hypoglycémies répétées, associées à une acidose lactique se majorant au jeûne, et une hyperlipidémie importante (hypertriglycéridémie majeure + hypercholestérolémie), constituent le tableau biologique de cette anomalie avec une hyperuricémie (par une compétition avec l’excrétion urinaire des lactates).

Le diagnostic est confirmé uniquement par la mesure de l’activité enzymatique sur biopsie de foie, actuellement les analyses génétiques des mutations représentent une méthode de diagnostic non invasif pour la majorité des patients

Le diagnostic de certitude pour ces pathologies ne peut se réaliser que par la détermination enzymatique sur  biopsie hépatique, ou bien sur fibroblastes, sur leucocytes ou globule rouge. Le diagnostic moléculaire est de plus en plus utilisé.

  Début Symptômes biologiques Symptômes Cliniques Déficit
Glycogénose de type l Dès l’enfance Hypoglycémie des un jeune de 3 – 4 h.

Acidose lactique

Hyperlipémie

 

Hépatomégalie

Retard staturo-pondéral

Diarrhées

Hypotonie globale

Glucose 6 phosphatase ce qui bloque la glycogénolyse et la néoglucogenèse
Glycogénose de type IV =

Maladie d’Andersen

Dés la naissance

Jusqu’à

L’enfance

 

Hypoglycémie après un temps plus lent. Retard de CSS

HMG +HSMG

Hypotonie +complications cardiaques et hépatiques.

Enzyme branchante responsable de l’accumulation d’amidon.
Glycogénose de type VI

 

Dès la petite enfance Hypoglycémie modérée au jeûne long

Lyse hépatique

Hypotonie

 

HMG + retard de croissance Phosphorylase hépatique

 

 

Glycogénose de type IX =

Maladie d’Hers

 

Phosphorylase b kinase
Glycogénose de type 0 =

Aglycogénose

 

Hypoglycémie +cétose lors d’un jeûne prolongé avec hyperglycémie après le repas et lactacidémie Glycogène synthase : Impossibilité de synthétiser le glycogène.

 

Les glycogénoses musculaires

La maladie de Pompe est un désordre génétique inné du métabolisme appartenant au groupe des maladies lysosomales transmission autosomique récessive.

Chaque cellule de notre corps contient des vésicules (lysosomes) qui sont impliquées dans la dégradation de différents composés.

Chaque cellule se renouvelle continuellement en digérant ses vieux matériaux et en fabricant de nouveaux, ces matériaux entrent dans les lysosomes qui  contiennent tous les systèmes permettant de digérer complètement ces matériaux en de petites unités qui peuvent être recyclées.

Les outils nécessaires pour dégrader les produits de rebut sont appelés enzymes lysosomales.

C’est une glycogénose généralisée à expression principalement cardiomusculaire, elle est très hétérogène cliniquement et biologiquement, fait partie de groupe des maladies de surcharge lysosomales sans conséquence sur l’homéostasie du glucose.

La maladie de Pompe est diagnostiquée par la mesure de l’activité de la maltase acide (Αlpha glucosidase acide) sur leucocytes, biopsie de foie ou de muscle.

  Début biologie Clinique Traitement
Glycogénose de type II =

Maladie de pompe

Progressive :

Forme infantile,

Juvénile et

Adulte

 CK élevée

LDH élevée

Atteinte musculaire, troubles

Respiratoires(NNé)+ cardiaques

Troubles moteurs (difficulté à la marche+ faiblesse musculaire)

Αlpha glucosidase acide (enzyme  de substitution)
Glycogénose de type III = maladie de Cori-Forbes Dès l’enfance Hypoglycémie

CK élevée

myoglobinurie

Retard de croissance, HSMG, la faiblesse musculaire bénigne qui évoluer vers la fente musculaire avec atteinte nerveuse Enzyme débranchante
Glycogénose de type V =

Maladie de Mac Ardle

Dès l’enfance ou l’adolescence CK élevée

myoglobinurie

 

Intolérance musculaire à l’exercice avec douleurs musculaires déclenchées par les efforts + rhabdomyolyse Phosphorylase musculaire

Les pathologies du métabolisme du galactose

Le galactose est un sucre dont la source alimentaire est un disaccharide provenant du lait des mammifères (lactose), qui après ingestion il est rapidement hydrolysé par la lactase intestinale en galactose et glucose.

La voie métabolique du galactose correspond à  sa conversion hépatique en glucose, faisant intervenir 4 enzymes : galactokinase, galactose -1- phosphate uridyl transférase, UDP-galactose-4 épimérase, UDP-glucose pyrophosphorylase.

métabolisme du galactose et du lactose
métabolisme du galactose et du lactose

Le déficit en galactose-1-phosphate uridyl transférase : galactosémie congénitale est d’apparition précoce (dès les premiers jours de vie) avec l’alimentation lactée.

La galactosémie est une association de trois points cardinaux : atteinte hépatique, tubulopathie, cataracte.

L’atteinte hépatique se résume en un ictère, cytolyse, diminution de certains facteurs de coagulation avec syndrome hémorragique, alors que l’atteinte tubulaire on y retrouve une hyperaminoacidurie, la cataracte bilatérale et précoce est due à l’accumulation du galactitol et du galactose-1-phosphate au niveau oculaire, mais aussi hépatique et rénal, et le tissu nerveux qui explique l’ensemble de ces anomalies.

La galactosémie comporte aussi une hypoglycémie post prandiale, HMG, ascite et vomissements, diarrhée, infections.

Le diagnostic est biologique, on retrouve des sucres réducteurs dans les urines, le dosage urinaire de galactose, le diagnostic de certitude est la détermination de l’activité enzymatique de la G1PUT érythrocytaire.

Le traitement consiste en élimination totale et définitive du galactose de l’alimentation.

Déficit en galactokinase est une maladie rare, le patient présente une cataracte précoce et isolée, sans aucun signe hépatique et rénal.

Le diagnostic de certitude est la détermination enzymatique de galactose kinase érythrocytaire basse.

Déficit en uridine diphosphate galactose 4 épimérase : est une forme à révélation néonatale similaire cliniquement à celle de la galactosémie congénitale. Le traitement est identique aussi, mais l’évolution est souvent sombre vu l’apparition de retard psychomoteur et  de retard mental (déficit en UDP galactose  qui intervient dans la synthèse des cérébrosides cérébraux).

Le diagnostic est posé devant une activité en galactose 4 épimérase érythrocytaire basse.

Pathologies du métabolisme du fructose

Le fructose est un sucre largement répandu dans de nombreux légumes et fruits. Le foie, le rein et l’intestin grêle possèdent l’équipement enzymatique nécessaire pour le catabolisme de ce sucre : la fructokinase ; la fructose aldolase, la triose kinase, la fructose-1,6-di phosphatase.

Métabolisme du fructose
Métabolisme du fructose

Fructosurie essentielle

Le déficit en fructokinase hépatique est responsable de l’accumulation de fructose sans celle du fructose-1-phosphate. Elle est asymptomatique, généralement découverte lors d’un examen urinaire pour rechercher des sucres réducteurs.

Intolérance héréditaire au fructose

Elle est due à l’absence de l’aldolase. La symptomatologie est observée lors de l’introduction du fructose dans l’alimentation des nourrissons (diversification). Les signes digestifs (vomissements nausées), malaises post- prandiaux (sueurs, pâleur, trouble de conscience, coma, convulsions) sont observés.

Des signes de gravité tels que l’insuffisance hépatocellulaire (ictère, hémorragie), œdèmes, ascite, l’atteinte rénale (tubulopathie avec acidose métabolique) apparaissent dans les formes avancées.

Biologiquement, on retrouve une hypoglycémie postprandiale, hyperlactacidémie et lactaturie, hyper uricémie, atteinte rénale se révèle par une protéinurie, hyperaminoacidurie, hyper phosphaturie, hypophosphorémie et une hypokaliémie avec hyper chlorémie.

Dès que le diagnostic est suspecté, l’exclusion du fructose s’impose et constitue un véritable test diagnostique, en quelques heures, quelques semaines les signes disparaissent avec amélioration de l’état général de l’enfant.

Le diagnostic est actuellement confirmé par étude moléculaire.

Déficit en fructose-1,6-bi phosphatase

Anomalie sévère et rare. Ce déficit est un trouble de la néoglucogenèse responsable d’hypoglycémie survenant lors d’un jeune.

La symptomatologie débute avant l’âge de 2 ans, on retrouve une hypoglycémie à jeun, une acidose métabolique, hyperlacticidémie, absence de cétose, HMG modérée.

Les épisodes d’hypoglycémies sont déclenchés par un jeûne prolongé, une infection.

Le diagnostic est confirmé par la détermination de l’activité enzymatique de la fructose -1,6- bi phosphatase sur biopsie hépatique ou leucocytes.

Anomalie congénitale de glycosylation des glycoprotéines sériques (CDG)

Appartiennent à une nouvelle classe d’erreurs innées du métabolisme affectant la synthèse des glycanes des glycoprotéines, à transmission autosomale récessive.

La glycosylation est un processus de synthèse complexe qui a lieu dans le réticulum endoplasmique et l’appareil de Golgi, qui nécessite l’apport de monosaccharides activés et qui fait intervenir des glycosyl transférases et quelques glycosidases de très haute spécificité.

Elles sont classées en 02 groupes :

CDG I : correspondent aux erreurs touchant la synthèse et le transfert des chaines oligosaccharides sur la chaine peptidique, il existe 13 sous types, dont CDG Ia, CDG Ib … etc.

CDG II : ils correspondent à la maturation de chaine glycane, il existe huit types.

Celle qui présente une hypoglycémie est la CDG Ib, où on retrouve une atteinte hépatique et intestinale, les premiers signes apparaissent dans les 3 mois après une naissance.

On y retrouve diarrhées, vomissements et hépatomégalie avec fibrose hépatique constitue le tableau homogène de cette affection due à un déficit en une enzyme la phosphomannose isomérase.

Biologiquement, on retrouve une hypoglycémie hyper insulinémique, hypo albuminémie.

C’est une des seules CDG accessibles à un traitement par l’ajout de mannose, sans thérapeutique le patient décède dans un contexte d’atteinte hépatique et d’entéropathie exsudative.




Les marqueurs de suivi chez le diabétique

L’hémoglobine glyquée HbA1c

L’hémoglobine glyquée correspond à l’ensemble des molécules d’hémoglobine modifiées par fixation non enzymatique d’oses.

La glycation est un procédé chimique entre les amines et les oses qui conduit à la formation d’un composé instable (base de Schiff) stabilisée par transposition de la double liaison en une cétosamine stable appelée: produit d’Amadori.

Procédé de glycation
Procédé de glycation

L’HbA1c est utilisée en pratique dans la surveillance du diabète comme  un marqueur rétrospectif puisqu’elle reflète l’équilibre glycémique des six à huit semaines précédant la mesure.

En pratique, la surveillance du diabétique nécessite une détermination de l’HbA1c chaque 3 mois, ce qui revient à dire 4 valeurs d’HbA1c en une année.

HbA1c est un facteur essentiel pour l’adaptation du traitement, la standardisation des techniques de dosage et des études telles que le DCCT  (Diabete Control and Complications Trial)  et le UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) ont clairement démontré que le risque de développement ou de progression de complications  microvasculaires  pouvait être réduit de manière significative par un meilleur contrôle glycémique aussi bien pour le diabète de type 1 et de type 2.

Le groupe de travail européen IFCC ayant développé un travail qui a permis de mettre au point :

  • Définition chimique de l’HbA1c , qu’il s’agit uniquement d’Hb glyquée de manière irréversible sur une ou deux extrémités libres des valines N terminales des chaines bêta.
  • Deux méthodes de référence qui déterminent spécifiquement la glycation N terminale : HPLC suivie de spectrométrie de masse ou électrophorèse capillaire.
  Sujet sain

 

Objectif chez le diabétique de type 1 Objectif chez le diabétique de type 2

Sous insuline

Objectif chez le diabétique de type 2

Sous hypoglycémiants oraux

HbA1c (%) 4 – 6 7- 7.5 < 7 <  6.5

Fructosamine

Correspond à l’ensemble des protéines glyquées, dont la principale est l’albumine, son utilisation clinique est limitée vu sa demi-vie courte (2 à 3 semaines), sa détermination est capitale lors des anémies hémolytiques et

Hémoglobinopathies, le diabète gestationnel (permet d’adapter le traitement rapidement), diabète associé à une insuffisance rénale, hémorragie, diabète mal équilibré.

Note : dans TOUTES CES SITUATIONS, le dosage l’HbA1c n’est pas utile.

Valeurs usuelles : 190-280 mmol/l

Microalbuminurie

Elle est définie par l’excrétion urinaire d’une faible quantité d’albumine non détectable par les bandelettes ou par les techniques colorimétriques sensibles.

Cette valeur est comprise entre 30 – 300 mg/gramme de créatinine, alors que chez le sujet sain elle est <  30 mg/grammes de créatinine.

La microalbuminurie est devenue un marqueur indispensable dans la prise en charge du diabétique de type 1 et de type 2, vu qu’elle constitue le marqueur prédictif de la néphropathie diabétique. De plus, c’est un bon marqueur de risque cardiovasculaire indépendant des autres facteurs de risque particulièrement dans le diabète de type 2.

Les techniques immunoturbidimmétriques ou immunonéphélémetriques sont des méthodes standardisées et certifiées qui permettent de déterminer aisément la microalbuminurie sur les urines de 24 heures ou un échantillon urinaire.

Paramètres biologiques de l’insulinosécrétion

L’Insuline

L’insuline plasmatique est dosée par des techniques immunologiques (Ac polyclonaux par RIA  ou monoclonaux par des techniques immunométriques).

La détermination de l’insuline n’est pas une indication dans le diagnostic du diabète. Son dosage est essentiel lors du diagnostic étiologique des hypoglycémies.

Le peptide C

Il est sécrété avec l’insuline, le peptide C est un bon reflet de l’insulinosécrétion, considéré aussi comme le facteur le plus fiable pour évaluer l’efficacité des thérapies visant à préserver la fonction des cellules bêta chez les diabétiques de type 1. Il dosé par des techniques immunométriques.

  A jeun
Insuline 17.8 – 173 pmol/l
Peptide C 1.1 – 4.4 ng/ml



Virus Epstein–Barr (EBV)

Le virus Epstein–Barr appartient à la famille des Herpetoviridae et infecte 95 % de la population mondiale. Il a un tropisme pour les lymphocytes B , où il établit différents programmes de latence. La primo-infection est asymptomatique ou se manifeste  par la mononucléose infectieuse.

EBV virus à ADN bicaténaire induit deux types de tumeurs : Lymphome de Burkitt et le carcinome du rhinopharynx.

Multiplication

A la différence des autres virus, la réplication de L’EBV est associée à deux événements totalement différents.

  • Un cycle réplicatif : entrainant la production de nouveaux virions et provoque parfois la lyse cellulaire.
  • Prolifération cellulaire continu où seuls les gènes viraux de latence sont exprimés.

Etapes de la multiplication

Même étape de multiplication jusqu’à la pénétration  de l’ADB viral dans le noyau puis il y a :

  • soit prolifération cellulaire avec synthèse des protéines très précoce ( EBV+ Lymphocyte B) entraînant la prolifération à l’infini des cellules constituant une lignée Lymphoblastoïde humain
  • soit un cycle réplicatif qui est rare  avec la synthèse de protéines précoce, multiplication  de l’ADN, encapsidation, libération et lyse cellulaire.

Epidémiologie

L’EBV est un virus ubiquitaire , qui infecte 95 % de la population mondiale c’est un virus fragile et la transmission d’individu à individu se fait par la salive.

Le virus peut être transmit  par le sang et  la greffe d’organe.

Primo-infection survient entre 1-4 ans dans les pays pauvres, dans les pays  plus riches , elle survient lors de  l’adolescence  et chez les  adultes jeunes  ( 15-25 ans )  souvent asymptomatique  ou symptomatique ( MNI).

Physiopathologie

Le virus pénètre au niveau du rhinopharynx  , où il va  s’y multiplié  ( incubation  de 30 à 50 jours ), passage du virus dans le sang circulant entraînant la réponse immunitaire à médiation cellulaire : provoquant les signes de MNI ( adénopathie, syndrome mononucléosique, Angine) après guérison ( le virus reste à l’état latent au niveau de la cavité buccale).

Clinique

La mononucléose infectieuse (MNI) : fièvre, adénopathie, angine, asthénie, splénomégalie, ictère.

Complication : rupture de la rate, complications hématologique ou neurologique

Maladies malignes associées à l’EBV

Lymphome de Burkitt : monde entier mais existe en Afrique de l’est, Il touche les enfants de 7 à 9 ans  avec des atteintes maxillaire ou abdominale due à la prolifération cancéreuse d’un clone de lymphocyte  B contenant le génome EBV.

Remarque :

En zone endémique  96 % des lymphomes de Burkitt est associé à  l’EBV

Ce taux chute à 15 % dans les zones non endémiques.

Carcinome du rhinopharynx plus fréquent en chine, rare en Afrique, touche les adultes, la cellule cancéreuse est une cellule épithéliale infiltrée de nombreux lymphocytes (présence dans les cellules cancéreuses de l’ADN virale EBV).

Maladie de Hodgkin (detection du génome EBV)

Chez le malade infecté par le virus HIV

  • Lymphome non Hodgkinien
  • Lymphome Hodgkinien

Diagnostic

Diagnostic Indirect

Diagnostic sérologique non spécifique

Recherche des anticorps  hétérophiles de la MNI : mise en évidence des IgM qui apparaissent vers le 8 ème jours  et disparaissent  après quelques mois .

  • Recherche de Paul-Bunnel-Davidsohn : recherche des anticorps hétérophiles agglutinant les hématies du mouton et lysant les hématies de bœuf.

Tests sur lame ( MNI test) : détection des anticorps hétérophiles dirigés contre  des hématies de cheval fixées au formol.

Diagnostic sérologique spécifique: recherche d’anticorps anti EBV.

  • Technique IF : technique de référence permettant la recherche d’anticorps spécifiques contre des protéines virales de l’EBV ( EBNA,VCA, EA).
  • Techniques immunoenzymatique

Diagnostic direct

Isolement du virus sur culture cellulaire sur lymphocyte B  provenant du sang du cordon ombilical.

Biologie moléculaire : PCR




Cytomégalovirus

Le Cytomégalovirus (CMV )ou humain herpes virus 5 (HHV-5) est classé dans la famille Herpetoviridae, il est caractérisé par la spécificité d’hôte étroite, par un cycle de multiplication long et  par une latence dans de nombreuses cellules.

Le Nom CMV : vient du fait que la cellule infectée  augmente de taille (20-35 µ).

Structure

  • Le virus est plus grand : 200 nm de diamètre
  • ADN du CMV est plus long et est plus complexe
  • Glycoprotéine d’enveloppe spécifique

Multiplication

L’infection à CMV est spécifique d’espèce : chaque espèce animale a son propre CMV ( CMV de la souris, du porc et du cheval)

Le virus du CMV infecte de nombreuses cellules :

  • Cellules épithéliales
  • Cellules glandulaires (foie, reins, glandes salivaires)
  • Epithélium digestif
  • Parenchyme pulmonaire
  • Pancréas
  • Cellules musculaires

La multiplication est plus longue, l’enveloppe définitive est acquise au niveau de l’appareil de golgi.

Epidémiologie 

L’infection à CMV est endémiques et surviennent tout au long de l’année sans recrudescence saisonnière. L’infection est favorisée par des conditions socio-économique s précaires : le pourcentage d’adultes ayant des Ac anti CMV  atteint 90-100 % dans certains pays en voie de développement. Le réservoir est strictement humain. Le virus perd rapidement  son pouvoir infectieux  à la surface  d’objets inertes,  ce qui nécessite pour sa transmission un contact étroit. Le sujet atteint de CMV ou porteur asymptomatique du virus excrète le virus dans les urines, les sécrétions cervicovaginales, le sperme, le lait, la salive, les larmes.

Mode de contamination

La contamination se fait par contact direct.

  • Transmission de la mère à l’enfant.
  • Transmission in utero par voie placentaire.
  • Transmission périnatale (voie génitale lors de l’accouchement ou lors de l’allaitement).
  • Infection acquise.
  • Par voie pharyngé ou génitale
  • Sang, greffes d’organes, transplantés.

Physiopathologie

Le virus pénètre  par  la  voie  (respiratoire ,   sexuelle,   sanguine , materno-fœtale) , puis  il  y a une dissémination sanguine  transitoire  qui permet au virus  d’atteindre les organes cibles  qui sont les cellules  endothéliales, épithéliales et fibroblastiques. La diffusion du virus se fait  de cellule à cellule.

Le fibroblastes sont une cible essentielle de l’infection dans de nombreux organes ( placenta , poumon et intestin.

La dissémination de l’infection est hématogène : Le CMV infecte les lymphocytes T et Lymphocytes B, les monocytes et les polynucléaires.

L’infection des cellules réticulo-endothéliales des capillaires, des cellules épithéliales des canaux glandulaires  entraine l’apparition des foyers inflammatoires dans les tissus glandulaires avec excrétions prolongée du virus .

Latence : le virus CMV  persiste dans les leucocytes périphériques, les cellules souches de la moelle osseuse, les Macrophages, les cellules épithéliales des tissus glandulaires.

Réactivation :  elle est fréquente au cours des transplantations d’organe et chez les immunodéprimés (patient sous corticoïdes).

Clinique

Les conséquences cliniques de l’infection à CMV  varient  considérablement selon  le statut immunitaire  du sujet  , bénigne chez le sujet immunocompétent et très sévère chez l’immunodéprimé.

  • Primo-infection: après une incubation de 30 jours  associe à une fièvre  prolongée ( 3 semaines) , parfois élevée mais bien tolérée , des céphalées  et des myalgies

(syndromes pseudo- grippal).  Ces signes sont associé biologiquement  à un   syndrome mononucléosique, des transaminases  légèrement élevée ( MNI).

La guérison se fait après 3 à 4 semaines avec une asthénie importante  et l’excrétion virale dans les urines prolongée.

  • Infection materno-fœtale

L’infection de la mère passe en général inaperçue. L’infection du fœtus ou du nouveau né est  le  plus souvent asymptomatique  , les signes de foetopathie (  retard de croissance,atteinte du SNC, atteinte cardiaque , atteinte hépatique)

  • Infection périnatale peut entrainer une pneumopathie (4ème et la 12ème  semaines de vie)
  • Infection chez l’immuno-déprimé existence d’un  syndrome clinique  infectieux  isolé ou  accompagné  d’une atteinte viscérale.
  • Patient infectés par l’HIV : les manifestations cliniques de l’infection à CMV surviennent chez ceux qui ont un nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 100 /mm3  et  surtout à 50 /mm3 ( choriorétinite  , gastro-intestinales , atteintes neurologiques, pneumopathie.
  • Greffes d’organes : (1er  et 4ème mois après la greffe) au moment où l’immunosuppression est la plus forte (virémie, pneumopathie interstitielle, infections opportunistes).
  • Primo-infection : sujet séro négatif recevant un organe d’un donneur séro positif.
  • Réactivation suite  au traitement immunodépression
  • Surinfection receveur séro positif surinfecté par la souche du donneur.

Diagnostic

Diagnostic direct

  • Etude cytologique des cellules de lavage broncho alvéolaire, liquide amniotique, LCR ou de biopsie : Observation de grande cellule avec la présence d’une inclusion intracytoplasmique et intranucleaire .
  • Prélèvement : urine , aspiration bronchique, biopsie, salive.

Mise en évidence des antigènes CMV en utilisant des anticorps monoclonaux antiCMV marqué au fluorosceine ( IF) ou péroxydase (ELISA).

  • Détection des ARN m tardifs par PCR après transcription reverse ( RT-PCR)
  • Culture sur cellules: fibroblastes embryonnaires humains  (MRC5)  à partir d’urine, aspiration , sang  , apparition d’un ECP  après 8 à 20 jours  ( 6 semaines)  ,les cellules deviennent ovalaires, volumineuses et réfringentes.

Diagnostic Indirect

Recherche d’anticorps spécifiques de type IgG ou totaux sur un seul échantillon de sérum  par ELISA et recherche d’IgM

  • La primo-infection : révélée par une séroconversion.
  • Dosage des IgM présent lors de la primo-infection ou lors d’une infection secondaire.
  • IgG anti CMV : portage latent du virus (connaitre le statut immunitaire)
  • IgM anti CMV : Infection virale active.

Traitement

Ganciclovir : analogue nucléosidique de la guanine : inhibe de façon compétitive l’incorporation du nucléotide Guanine dans la chaîne de l’ADN viral ce qui entraîne  l’arrêt de l’élongation   provoquant la négativation de la virémie en 8 jours (traitement  oculaire chez les Sidéen,  des pneumopathies chez les greffés rénaux).

Foscarnet – Phosphonoformate : analogue des pyrophosphates inhibant l’ADN polymérase virale.




Virus de Varicelle-Zona (VZV)

Le virus VZV fait partie des herpetoviridae. La varicelle et le zona : sont dus au même virus : Le Virus varicelle Zona ou herpes 3.

La varicelle est la primo-infection, tandis que Le Zona  est la réactivation du même virus des années plus tard.

Structure

La structure est identique  à celle de la famille des herpetoviridae (les glycoprotéines ont un rôle immunologique entrainant la synthèse d’anticorps neutralisant.

Epidémiologie

Réservoir: Humain uniquement, elle est endémique.

La varicelle: touche les enfants de 6-8 ans, sa transmission est due à la salive et au liquide des vésicules (éruption généralisée). Très contagieuse (2 jours avant jusqu’au 6 ème jour après l’apparition de l’éruption). C’est une épidémie  collective.

Zona : apparait au-delà de 50 ans chez un sujet ayant fait la varicelle, c’est une réactivation du virus de la varicelle, l’éruption est localisée

Très contagieuse (un sujet atteint du zona peut provoquer une varicelle chez un sujet réceptif), ce sont des cas sporadique).

Physiopathologie

La primo-infection du VZV se fait  au niveau du tractus respiratoire supérieur puis il va se multiplier dans les ganglions lymphatiques. Cette étape sera suivie par une virémie ( passage du virus dans le sang) et enfin multiplication du virus  au niveau de l’épiderme (peau : organe cible ) entraînant une éruption  avec des lésions vésiculeuses.

Par voie neurogène et /ou hématogène,le virus rejoint les ganglions sensitifs des racines rachidiennes postérieures et des ganglions  des nerfs crâniens.

Clinique

Varicelle

La durée d’incubation  est de 15 jours, la maladie est caractérisée par :

  • Fièvre : 38 °C.
  • Eruption : de la tête vers les extrémités.
  • Lésion : association macules, vésicules et croûtes.
  • Guérison en 2 semaines sans lésions sauf en cas de grattage.

Les formes graves :

  • Varicelle hémorragique
  • Varicelle viscérale : myocardite
  • Varicelle  du nouveau né

Zona

La maladie est carcatérisée par une douleur à disposition radiculaire précédent de quelques heures ou quelques jours l’éruption. Elle est souvent  associée à une adénopathie satellite.

L’éruption est identique à la varicelle, elle se maintient pendant  15 jours. Il y a formation de croûtes noirâtres qui tombent laissant des cicatrices dépigmentées.

Les Formes graves :

  • Kératite, Algie post zostérienne.
  • Chez l’immunodéprimé : Zona généralisé.

Diagnostic

Se fait essentiellement par recherche du virus. le prélèvement  du liquide vésiculaire par écouvillonnage, LCR.

Technique : IF ou PCR (mise en évidence du virus par un diagnostic rapide).

Culture : sur MRC5 : apparition d’ECP après 3-7 jours d’incubation (cellules rondes). Le typage du virus se fait à l’aide  d’anticorps  monoclonaux spécifique de VZV marqué à la fluorescéine (IF).

Sérologie

La sérologie se fait par les technique d’immunofluorescence ou ELISA. Ces tests ont un intérêt dans le diagnostic sérologique d’une primo-infection.

Une augmentation significative du taux d’anticorps VZV (4 fois   plus entre les 2 sérums : précoce et tardif).

La sérologie est importante lors de l’exposition d’une femme enceinte au VZV et lors d’un traitement immunosuppresseur.

Traitement

Symptomatique : fièvre (antipyrétique), prurit (antihistaminique),douche, couper les ongles.

Traitement antibiotique lors de surinfections.

Zovirax :Aciclovir (IV) ou foscarnet surtout pour les immunodéprimés, les nouveaux nés, varicelle compliquée.

Vaccin :

Enfant immunodéprimé (sauf SIDA) : vaccin vivant atténué.

Immunoglobuline en cas de contage chez la femme enceinte seronégative et le Nouveau né dont la mère a fait une varicelle 1 semaine avant la naissance.

Prophylaxie :

Les  enfants et les personnes faisant une varicelle ou un zona doivent éviter d’être en collectivité (crèche …) avant la guérison.




Le virus Hepes simplex

Le virus Hepres simplex fait partie des Herpetoviridae. Il existe  deux types de virus Herpes Simplex : HSV-1 et HSV-2, ils sont distincts par leur mode de transmission et par leur domaine de pathologie.

Lors de la multiplication les glycoprotéines virale présentent une spécificité de type 1 ou 2. La maturation virale se situe au niveau de la membrane nucléaire où les capsides acquièrent leur enveloppe.

Epidémiologie

L’homme est le seul réservoir du virus, un sujet infecté reste toute sa vie  source de contamination.

  • La primo-infection a lieu pour le HSV1 très précocement par l’intermédiaire de la salive par voie pharyngée.
  • La primo infection du HSV2 a lieu lors de la puberté et plus par voie sexuelle ou néonatale (voie placentaire ou lors de l’expulsion).

La primo infection passe souvent inaperçue.

Physiopathologie

  • La primo infection (multiplication du virus dans le pharynx pour HSV-1 et muqueuse génitale pour HSV-2).
  • Phase de latence: dans les ganglions Gasser pour HSV-1 dans les ganglions Lombo-sacrés pour HSV-2.
  • Réactivation: le virus va utiliser les voies nerveuses pour atteindre le même territoire ce qui est responsable de la réapparition des signes cliniques.

Clinique

Primo infection est généralement inapparente pour l’herpes HSV-1 et HSV-2. Mais parfois :

HSV-1 : présente une primo infection avec une pharyngite, gingivo-stomatite, adénopathie cervicale douloureuse.

HSV-2 : présente une primo-infection avec des vésicules ou ulcération.

Latence : au niveau des ganglions Gasser (HSV-1 ) et les ganglions lombo- sacrée pour HSV-2.

Lors de la réactivation par les UV, infections bactériennes, infections virales, modification hormonale, stress, il y a réapparition des sensations de brûlures localisées suivie de lésions cutanéo muqueuse.

Les formes graves :

  • Herpes oculaire et encéphalite herpétique pour le HSV-1
  • Herpes néonatale pour HSV-2

Diagnostic

Prélèvement : récolter les cellules infectées par grattage des lésions.

Coloration par immunofluorescence permettant de mette en évidence les inclusions intranucléaire.

Autres techniques : ELISA, PCR.

Culture : sur cellule embryonnaire humaine MRC5 ou lignée continue de rein de singe.

Ensemencer les cellules par le liquide de lésion, le virus va se multiplier rapidement, apparition d’un ECP (effet cytopathique) entre 1 à 4 jours d’incubation à 36 ° C : cellule arrondie.

Le typage du virus se fera sur les cellules infectées en utilisant des sérums spécifiques HSV-1 ou HSV-2 marqué à la fluorescéine.

Indirect : sérologie : intérêt lors de la séroconversion  sur deux sérums (1 er début de la maladie  et le 2ème sérum 5 à 6 jours plus tard).

Traitement

Aciclovir : acycloguanosine : ZOVIRAX : inhibition compétitive de l’Adn polymérase.

Traitement local : pommade, crème.

Traitement générale : en Intra veineuse lors d’encéphalite herpétique.

  • Foscarnet : phosphonoformate : inhibe l’ADN polymérase, traitement palliatif lors de résistance à l’aciclovir.
  • Vaccination : en cours d’étude.
  • Prévention: surveillance de la femme enceinte, éviter les encéphalites herpétiques du nouveau né.



Herpetoviridae

La famille des herpetoviridae regroupe de très nombreux virus qui jouent un rôle important  dans les infections animales.

Huit d’entre eux ont été isolés chez l’homme, et sont cités comme suit :

  • Les virus Herpes Simplex de type 1 et 2 (HSV 1 et HSV 2)
  • Varicelle zona virus (VZV) : herpes 3
  • Epstein Barr virus (EBV) : herpes 4
  • Le cytomégalovirus (CMV) : herpes 5
  • L’herpes virus humain 6 (HHV-6) découvert en 1986
  • L’herpes virus humain 7 (HHV-7) découvert en 1990
  • L’herpes virus simplex 8 (HHV-8) découvert en 1994

Structure 

  • Nucléotide : ADN linéaire bicatenaire (double brin) il est entouré d’une bobine protéique.
  • Capside: icosaédrique 100 à 110 nm de diamètre, constitué de 162 capsomères.
  • Tégument: structure fibrillaire assurant la jonction entre la capside et l’enveloppe.
  • Enveloppe: trilamellaire dérivé des membranes cellulaire entourant la capside et portant sur sa surface des spicules de nature protéique

Remarque :  L’enveloppe confère une grande fragilité au virus.

Figure. Structure des Herpetoviridae

Classification

Multiplication virale

Adsorption-pénètration – décapsidation:

Le virus s’attache à la membrane cellulaire grâce aux spicules ou glycoprotéines de surface au niveau des récepteurs spécifiques cellulaires. Il y aura ensuite pénétration par fusion des deux membranes, libération de la capside, la capside en migrant dans le cytoplasme est dégradée par les enzymes lysosomiales, libérant l’ADN viral qui pénètre dans le noyau.

Réplication virale :

Les  herpes virus codent pour un nombre important de protéines impliquées dans:

  • Synthèse de l’ADN viral.
  • Synthèse de protéines très précoce ou protéines α (protéines de régulation)
  • Synthèse des protéines précoce ou protéines β (enzymes de réplication: Thymidine Kinase et ADN polymérase)
  • Synthèse des protéines tardive ou γ (protéine de structure: capside et glycoprotéine de surface) Les copies de l’ADN viral répliquées se lient  aux protéines de structure, qui migrent dans le noyau et les nucleoides s’assemblent.

Enveloppement et libération :

Les nucléocapsides complète sortent du noyau et s’enveloppent à travers la membrane nucléaire.

Les virions quittent la cellule en cheminant dans le réticulum endoplasmique et libération du virion.

Figure. Enveloppement et libération des virions des Herpetoviridae




Entérobactériaceae

Le nom d’entérobactérie a été donné à un ensemble de bactéries, qui sont généralement des hôtes normaux ou pathologiques du tube digestif de l’homme et des animaux.

Certaines sont responsables d’infections humaines parfois sévères (fièvre typhoïde, dysenterie bacillaire, peste), d’autres sont occasionnellement pathogènes.

Cet article est en cours de révision

Définition des entérobactéries

Les Entérobactérie sont des Bacilles ou coccobacilles GRAM négatif de taille de 2-4 µ de long sur 0,4-0,6 µ de larges souvent polymorphes. Elles sont mobiles par une ciliature péritriches ou immobiles (Klebsiella), certaines souches sont capsulés (Klebsiella). Elles sont non exigeantes (croissance facile sur géloses ordinaires), aéro-anaérobie Facultatives, fermentent le glucose, réduisant les  nitrates en nitrites, Catalase +, oxydase – sauf le genre pleisiomonas qui a intégrer les entérobactéries bien qu’oxydase +.

Classification

Classe : Gamma Proteae

Ordre : Enterobacteriale

Famille : Enterobacteriaceae

Genre : 31 genres différents

Quatre genres pathogènes pour l’Homme:

  • Escherichia
  • Salmonella
  • Shigella
  • Yersinia

Genre Escherichia

Classification

Dans le genre Escherichia, il existe 5 espèces (E. coli, E. fergusonii, E.hermannii, E.vulneris, E .blattae) dont  l’Escherichia coli est l’espèce la plus importante en pathologie humaine.

Les autres espèces posent un problème de caractères différentiels (problème de diagnostic).

Caractères  bactériologiques de l’Escherichia coli

Morphologie : petit bacille à bout arrondi GRAM-, présentant une coloration bipolaire.

Mobile grâce à une ciliature péritriche.

Caractères culturaux :

L’Escherichia coli est une bactérie non exigeante,

La température optimum de croissance  est de 37 °C (10 °C et 45 °C).

  • Sur milieu gélosé: les colonies apparaissent  après 24 h d’incubation de 1 à 2 mm de diamètre, elles sont lisses à contour plus ou moins régulier, légèrement bombées.

Certaines colonies apparaissent parfois muqueuses (présence de l’antigène K).

  • Sur milieu gélosé  sélectif : Hektoen : les colonies apparaissent de couleur jaune –orangé  due à la dégradation  du lactose et du saccharose.
  • Sur milieu liquide : apparition d’un trouble homogène  après  24 h d’incubation.

Caractères biochimiques :

  • Fermente le glucose avec production de gaz
  • Lactose+ saccharose +, H2S –
  • Mannitol+ sorbitol +, ONPG+
  • Indole +
  • Rouge de méthyle + (il utilise la voie des acides mixtes lors de la fermentation) et VP-
  • Lysine décarboxylase (LDC) +
  • Citrate de Simmons –
  • TDA- et l’uréase –

Il existe des variant  immobiles et agazogène d’Escherichia coli appelés Alkalescens dispar.

Structure antigénique :

  • Antigène O(Ag O) : antigène somatique de nature lipopolysaccharide (LPS) : il existe 164 Ag O différent.
  • Antigène K (Ag K) : il existe deux types

1- Ag  de nature polysaccharidique existant dans une pseudo-capsule qui rend l’antigène O inagglutinable.

2-Ag de nature protéique existant au niveau des Pili ou Fimbriae.

  • CFA I et II: sont deux facteurs antigéniques de colonisation enterotoxinogène
  • Antigène flagellaire (Ag H):  il existe 56  Ag H différents.

Pouvoir Pathogène

  • Propriètés adhésives :

-Pili ou fimbriae : permettant la fixation des bactéries sur la surface des cellules épithéliales urinaires.

  • Substances élaborées :

-Production d’hémolysine : plus fréquente chez  Escherichia coli isolés lors d’infections urinaires hautes.

-Verotoxine : substance produite par les Escherichia coli  (EHEC : Enterohémorragie E.coli) c’est une cytotoxine thermolabile active sur les cellules intestinales.

-Enterotoxine : synthetisée par E.coli ETEC ,il existe  2 types :

*Entérotoxine  thermolabile dont la structure et l’action est identique à celle du Vibrio Cholerae (entrainant des diarrhées profuses et eau de riz).

*Entérotoxine thermostable provoque une hypersécrétion intestinale d’eau et de chlorure (entrainant des diarrhées de 1 à 3 jours).

Clinique :

1- Infections extra-digestive :

-Infection urinaire (cystite, pyélonéphrite)

-Par essaimage à point de départ digestif (péritonite-septicémie)

-Méningite et septicémie chez le nouveau né et le prématuré.

2- Infections digestives :

-E. coli : EPEC  entéropathogène :

Responsable de diarrhée chez les nourrissons inferieur ou égal à 2 ans : on parle de Gastroentérites infantiles.

-Il existe 12 sérotypes différents d’E. coli qui présentent  des pili qui se fixent sur les entérocytes provoquant leur  destruction, causant la fuite hydrique.

E .coli :EIEC :Entero-invasifs : Invasion de la muqueuse colique ( diarrhées aigues avec présence de sang –  mucus.

-E.coli ETEC : enterotoxinogène : diarrhées chez l’enfant due à la sécrétion d’une entérotoxine.

-E. coli : Entéro-hémorragique : EHEC  (E. coli O157 H 7) suite à la consommation d’un aliment ( viande de bœuf contaminée) Dont les signes cliniques  sont :

-crampe violentes, douloureuses, diarrhées aqueuses et hémorragiques avec ou sans fièvre compliquées d’un syndrome hémolytique urémique entrainant une insuffisance rénale.

Diagnostic bactériologique

Le prélèvement dépend du site de l’infection

-Infection urinaire (ECBU : examen cytobactériologique des urines)

-Méningite (LCR : le liquide céphalorachidien)

-Suppuration  (prélèvement  du pus)

-Diarrhées aiguës (selles par coproculture)

  • Faire un examen microscopique Gram pour les prélèvements monomicrobiens
  • Ensemencement du prélèvement sur les différents milieux (Gélose nutritive, Hektoen, gélose au sang cuit)

Après 18-24 h d’incubation.

Lecture  des boites observation de la  morphologie

Bacille GRAM-

Faire le test d’oxydase qui sera négative

Faire le test de catalase est positive

Faire galerie biochimique

Faire un antibiogramme

Faire une identification  antigénique pour l’identification du sérotype de l’E. coli   EPEC chez le nourrissons < ou égal à 2 ans.

Traitement :

  • Le traitement est en fonction de l’antibiogramme car il existe des résistances aux antibiotiques.

  • Réhydratation de l’enfant (diarrhée)

Prévention : hygiène générale et  notamment alimentaire.

Genre Yersinia

Classification

3 grandes espèces

Yersinia pestis

Yersinia enterocolitica

Yersinia pseudotuberculosis

Caractères bactériologie

Caractères morphologiques :

-Bacille GRAM – pleiomorphe

Caractères culturaux : Température  optimum de culture 28-30 °C  mais se cultivent à 37 °C et à + 4 ° C.

Caractères biochimiques :

  • Fermentation du glucose  sans production de Gaz , H2S – , TDA – ,
  • Absence de fermentation du Lactose- saccharose pour Yersinia pestis
  • Fermentation du Lactose –saccharose pour Yersinia enterocolitica et Yersinia pseudotuberculosis

Caractères différentiels entre les 3 Yersinia :

  Mobilité Urée VP ODC
  37° C 28° C 37 °C 28 ° C
Y.pestis
Y .enterocolitica + + + +
Y.pseudotuberculosis + + +


Structure antigénique :

Ag O somatique :

Sans intérêt dans le diagnostic de Yersinia pestis

60 Ag O chez Yersinia enterocolitica

-11 Ag O chez Yersinia pseudotuberculosis

Ag H flagellaire :

-Aucun Ag flagellaire pour Yersinia pestis car il est immobile.

-19 Ag H pour Y.enterocolitica .

  • 5 Ag H pour Y. pseudotuberculosis.

Pouvoir pathogène

1-Yersinia pestis responsable de la Peste maladie des rongeurs transmissible à l’homme par l’intermédiaire de la puce du rat noir.

Il existe 2 types de peste :

-La peste  bubonique ou Bubon : due à la piqure par la puce infectée, incubation de 2 à 5 jours, apparition d’un syndrome de toxi-infection grave avec une réaction ganglionnaire (Bubon) dont le siège dépend du point  de pénétration du germe.

Sans traitement la mort apparait après 7 jours.

Remarque : entre Juin et Juillet 2003 apparition d’une épidémie  de peste bubonique dans la région de Kahailia   avec 18 cas cliniques dont 6 confimés bactériologiquement  et 1 decés .

Peste pulmonaire primitive : contamination direct par voie aérienne.

D’où risque de propagation très rapide  de la maladie.

2 La Y.enterocolitica est responsable d’infections entériques.

3-La yersinia pseudotuberculosis est responsable d’infections septicémique.

Diagnostic

  • Peste bubonique: Ponction du bubon

-Examen microscopique.

-Mise en culture sur gélose.

-Galerie biochimique.

Test rapide sur bandelette    diagnostic en  moins de 10 mn.

  • Peste pulmonaire : par l’examen des expectorations
  • Infection entérique due à Yersinia enterocolitica: par coproculture
  • Septicémie à Yersinia pseudotubersulosis par hémoculture.

Traitement :

Ciprofloxacine, doxycycline, cotrimoxazole

Prophylaxie :

  • Dératisation
  • Désinsectisation

Genre Salmonella

Introduction

  • Les Salmonella  : sont des bacilles à GRAM négatif
  • Appartenant à la famille des Entérobacteriaceae
  • Chez l’homme, les Salmonella sont responsables de deux types de pathologies :

1/ Fièvre typhoïde et Para typhoïde (Pathologies sévères)

2/ Gastro-enterites aiguës : Infections/intoxications.

Classification

Le Genre Salmonella se subdivise en trois espèces:

  • Espèces :
    • Salmonella enterica : avec 6 sous espèces:
      • S/e I ou sous espèce enterica (les Salmonelles pathogènes pour l’homme appartiennent à cette sous espèce)
      • s/e II ou sous espèce salamae.
      • s/e IIIa ou sous espèce
      • S/e IIIb ou sous espèce
      • S/e IV ou sous espèce
      • S/e VI ou sous espèce
    • Salmonella bongori ( symbole V).
    • Salmonella subterranea (depuis 2004)
  • Sur le plan médical, les salmonelles sont classées en:
    • Salmonella typhoïdiques regroupant les sérovars:
      • S.typhi.
      • S.paratyphi A.
      • S.paratyphi B.
      • S.paratyphi C.
    • Salmonella non typhoïdiques regroupant les autres sérovars.
    • S.seftemberg
    • S.typhimurium

Habitat

S .typhi et S.paratyphi A, B, C : font partie du tube digestif de l’Homme (Porteur sain ou malade).

-Les autres Salmonelles  font partie du tube digestif de l’homme et des animaux. (Poulet)

-Elles survivent dans l’eau et les aliments.

Caractères Bactériologiques 

  • Caractères  morphologiques :

Bacille GRAM négatif

A l’état frais : il est mobile par une ciliature péritriche.

  • Caractères culturaux :

Température de croissance 37 °C

  • Sur milieu liquide : trouble homogène après 24 H d’incubation.

  • Sur Milieu solide : colonie de 2-4 mm de diamètre à bords réguliers

-Sur milieu Hektoen : milieu sélectif pour entérobactéries, les colonies sont vertes avec ou sans centre noir

-Milieu d’enrichissement : SFM (sélénite de sodium)

  • Caractères biochimiques :

-Glucose + avec production de Gaz (S.typhi est Gaz-)

-Lactose négatif, Saccharose  négatif

  • H2S  Positif (sauf pour S .paratyphi A)

  • LDC + sauf pour S.para typhi A
  • Uréase négative, TDA négative (permet de différencier les Salmonella du groupe Proteae)
  • Indole négative.
  • ONPG négative
  • RM+ , VP-
  • Structures antigéniques: 3 types d’antigènes.

-Antigène somatique : Ag O : retrouvé au niveau de la paroi des bactéries de nature LPS. Il existe 67 antigènes O différents.

Il existe deux types différents d’antigènes O :

  • Facteur O majeur
  • Facteur O mineur ou accessoire

Grace aux facteurs O majeur on a classé les Salmonelles ayant le même facteur o majeur dans un même groupe.

Cette classification est dite de Kauffmann –White.

 

Les Salmonella panama, dublin, enteritidis et typhi présentent un même antigène majeur O9.

-Antigène flagellaire (Ag H) : de nature protéique, thermolabile

-Ag H peut avoir :

Une seule spécificité  (monospécifique)

Deux spécificités (diphasiques)

Exemple :

  • monophasique S.typhi 9,12, d ( Ag Hd : un seul type)
  • Diphasique : S.paratyphi B 1, 4, 5,12 : b :1,2

( 1 er flagelle :Ag Hb , 2 ème Flagelle Ag H 1,2. )

-Parfois il faut réaliser une inversion de phase, pour mettre en évidence les deux types d’antigènes  flagellaires.

Gélose semi  solide+3-4 gouttes  d’anti  Ag b, laisser la gélose refroidir, ensemencer la souche en pastille incuber à 37 °C.

Prendre les colonies en périphérie, car les bactéries présentant l’antigène Hb vont être immobilisées par contre les bactéries présentant l’antigène 1,2 vont être mobiles et vont se déplacer.

Agglutination  avec l’anti Ag Hb négative  et Agglutination positive avec le sérum anti  Ag H 1 ,2.

-Antigène D’enveloppe : Ag Vi : de nature protéique thermolabile.

Cet Antigène Vi existe chez S.typhi , S .paratyphi C ,S.dublin.

  • Vi : entoure toute la bactérie : Ag O inagglutinable.
  • Vi : entoure partiellement l’Ag O : Agglutination du Vi  positive :  Agglutination   de l’Ag O positive
  • Vi absent : Agglutination Vi  négative,  Agglutination Ag O positive

Rôles pathogènes

S.typhi : responsable de la typhoïde

S.paratyphi A, B, C : responsables des fièvres para typhoïdiques.

(S .paratyphi C)

1-typhoïde :

-Ingestion de la bactérie par Voie Orale (VO)

-Incubation 14 Jours.

-Signes : fièvre, céphalées, douleurs abdominales, malaise, constipation

2 ème semaine : Fièvre en plateau à 39 °C, typhos (délire), septicémie.

-Complication : perforation intestinale hémorragique.

2- Gastroentérites : fièvre douleurs abdominale, vomissements, diarrhées en particulier chez l’adulte (guérison après 4 jours)

Chez l’enfant et le nourrisson cela entraine des déshydratations et des septicémies.

3-Toxi-infection alimentaire : épidémie

Douleurs intenses après consommation d’un repas.

4- Autres : septicémie, infection urinaire, méningites.

Diagnostic

  • Direct : Hémoculture : GSC : colonie grise (Oxydase -, catalase +) faire TSI
  • Coproculture : Hektoen (Lac-sach-, colonies vertes avec ou sans centre noir), faire TSI-urée et LDC.
  • Indirect : recherche des AC anti Ag O et Ag H sérodiagnostic de Widal et Félix.

Les anticorps anti O : sont synthétisés 1 ère semaine de la maladie et disparaient au 3 ème mois.

  • Les Ac Ag H augmentent au bout de 1 er mois, restent 2-3 ans

Traitement

  • Pour la typhoïde: Chloramphénicol ou thiamphénicol (3 semaines de traitement) ou Ofloxacine (1 semaine de traitement)
  • Gastroentérite : antibiogramme obligatoire car il ya des salmonella non typhoïdiques résistantes au cefotaxime( Cephalosporine de 3 ème génération)

Prophylaxie

  • Salmonelloses est une maladie à transmission hydrique pour les Salmonella typhi et paratyphi A,B,C
  • Pour les gastroentérites et les intoxications alimentaires : l’ingestion d’aliment souillée et mains sale.



Bacilles à Gram négatif anaérobies stricts immobiles

Les Bacilles à Gram négatif anaérobies stricts immobiles regroupent plusieurs espèces.

Bacteroides du groupe fragilis

Commensale du tractus digestif. Elle cultive en 24 à 48 H à 37°C en anaérobiose. Colonies muqueuses sur Columbia + sang. Pousse sur milieu bilié. Inhibé par vert brillant Glucidolytique, hydrolyse constante de l’esculine.

Le polysaccharide capsulaire est le facteur d’adhérence au mésothélium péritonéal.

Entérotoxine (Bacteroides fragilis) impliquée dans les diarrhées.

Héparinase : rôle dans les septicémies.

Neuraminidase : dégradation de la couche de mucine protectrice de l’épithélium au niveau du colon.

Groupe très résistant aux antibiotiques : sécrète une céphalosporinase inhibant pénicilline, amino pénicilline, céphalosporines 1ère et 3ème génération.

Prevotella sp

Commensale de la sphère oropharyngée. Elle nécessite l’hémine et la vitamine K pour sa croissance. Sa culture est lente sur Columbia au sang (5 à 7 jours), avec colonies noires, brunes ou grises.

Elle possède une action glucidolytique Inhibée par bile et vert brillant.

Protéase : dégrade les Ig A, Ig M, Ig G et facteurs du complément, donc sensibilité de l’organisme aux infections

Collagénase : destruction des tissus connectifs gingivaux et périodontaux, donc infections parodontales. Fibrinolysine et fibrinogènolysine.

Sécrétion de céphalosporinase (id à B fragilis)

Porphyromonas sp

Commensale de la sphère oropharyngée, sa croissance est lente (5 à 7 jours), les colonies sont noires. Elle nécessite l’hémine et la vitamine K. Elle n’a pas d’action glucidolytique.

Ig A protéase : infections invasives des muqueuses (parodontites…).

Sécrète une pénicillinase

Fusobacterium sp

Commensale de la sphère. Certaines espèces sont fusiformes (F nucleatum).




Clostridium difficile

Clostridium difficile est une espèce commensale du tube digestif des mammifères caractérisée par la persistance de ses spores dans le milieu extérieur, le portage est asymptomatique chez 3 % des adultes, souches toxinogènes rares (< 1 % des adultes) 20 à 70 % des nourrissons, souches toxinogènes, sans effet délétère.

Jusqu’à 20 % des patients hospitalisés à cause d’infection dues à ces bactéries.

La transmission croisée interhumaine : Oro-fécale, par manuportage ou à partir de l’environnement. Les patients infectés à cause d promiscuité, fréquence des soins. L’implantation est favorisée par l’antibiothérapie.

Pouvoir pathogène

difficile est responsable de :

  • 95 % des colites pseudo-membraneuses
  • 5 à 25 % des diarrhées post-antibiothérapie

Première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale

Les facteurs favorisant l’infection sont :

  • l’acquisition d’une souche de C. difficile
  • l’antibiothérapie* qui favorise l’implantation
  • l’absence de réponse immune
  • la sécrétion des toxines

Formes cliniques de l’infection

Diarrhées simples, post-antibiotiques

  • diarrhée modérée, absence de signes généraux
  • muqueuse normale ou érosive

Colite pseudo-membraneuse (7 à 9 % des infections à C. difficile

  • diarrhée liquide abondante (> 7/j), hétérogène, mais non sanglante) fébrile, douloureuse, avec hyperleucocytose, (déshydratation).
  • diagnostic endoscopique : lésions jaunâtres éparses ou confluentes (pseudomembranes)

Complications

  • mégacôlon toxique, perforation colique, choc
  • récidives (20 % des cas), rechutes ou réinfections

Physiopathologie

Adhésion à la muqueuse, variable selon les souches, favorisée par des facteurs locaux :

  • altérations de la couche de mucus
  • destruction de la flore commensale

Toxine A et toxine B

Encodées par les gènes d’un locus de pathogénicité tcdA et tcdB, et gènes accessoires (régulation). Elles sont responsable de:

  • Inhibition de la polymérisation de l’actine cellulaire.
  • Destruction des jonctions serrées des entérocytes
  • libération de cytokines, recrutement de polynucléaires
  • diffusion de la toxine B dans les tissus sous muqueux
  • inflammation intense, formation des pseudomembranes

Figure 1. Effets des toxines A et B

Diagnostic des infections

Mise en évidence des toxines

La détection des toxines se fait dans les selles, on cultive C. difficile, et on procède à une identification du clone épidémique O27.

Test de cytotoxité

Sur le filtrat de selles au contact d’une culture cellulaire, on procède à une recherche d’un effet cytopathique. La confirmation de la spécificité se fait par neutralisation à l’aide d’une antitoxine

Tests immuno-enzymatiques (ELISA)

  • Ils permettent la détection des toxines A et/ou B, à l’aide d’anticorps spécifiques.
  • Ils ont une sensibilité variable (50 à 95 %).
  • parfois couplé à la détection d’un enzyme spécifique de C. difficile, la glutamate déshydrogénase (GDH).

Un test immunoenzymatique (immunocard CD. Meridian) détectant la glutamate déshydrogénase, directement dans les selles, peut etre utiliser comme méthode de dépistage des selles positives à Clostridium difficile.

PCR : détection des gènes des toxines, quantification

Mise en évidence des bactéries

Morphologie

  • assez gros bacilles réguliers à Gram +
  • spores souvent visibles (subterminales, déformantes)
  • Mobilité des bactéries non sporulées

Morphologie du C.difficile
Morphologie du C.difficile

Exigences de croissance

  • Anaérobie strict, culture difficile
  • Sur milieu sélectif type CCFA (Céfoxitine, Cyclosérine, Fructose, Agar) (colonies jaunes), 48 h à 72 h d’incubation à 37°C.
  • Sur Columbia au sang additionnée d’inhibiteurs (colonies grises, mates, opaques à contour irrégulier avec odeur de crottin de cheval due à  la synthèse de crésol)

Culture de C.difficile Sur milieu sélectif type CCFA
Culture de C.difficile Sur milieu sélectif type CCFA (Céfoxitine, Cyclosérine, Fructose, Agar) (colonies jaunes)

Caractères biochimiques

C difficile fermente le glucose, mannitol et lévulose, hydrolyse de l’esculine, estérase C4 et leucine arylamidase positives, produits terminaux de fermentation : AA, A iso butyrique, A iso valérianique et A iso caproïque.

Antibiogramme

On note une résistance aux céphalosporines, sensibilité constante aux nitro imidazolés, glycopeptides et acide fusidique, sensibilité naturelle aux macrolides, mais résistances acquises.

Emergence d’un clone épidémique

La souche C difficile O27 est caractérisée par la sévérité de ses  infections, transmission épidémique, l’isolement de la souche est donc indispensable.

Elle s’est propagée dans Amérique du Nord puis Europe (Royaume-Uni, Pays-Bas, Belgique, France).

L’hyperproduction des toxines A (x 16) et B (x 23) : délétion de 18 nucléotides dans le gène tcdC

PCR-ribotype 027, pulsotype « NAP1 », toxinotype III

Cette souche est responsable de :

  • production de la toxine binaire CdtA/CdtB
  • résistante à l’érythromycine et aux fluoroquinolones,

Traitement et Prévention

Mise en cause des fluoroquinolones. Arrêt de l’antibiothérapie initiale. 25 % de guérison dans les 78 à 72 h.

En cas de persistance des symptômes, l’arrêt de l’antibiothérapie n’est pas envisageable, on administre :

  • métronidazole (2 x 500 mg/j, 10 j, per os)
  • Vancomycine (4 x 125 mg /j, 10 j, per os)

En cas de récidives:

  • cures répétées Métronidazole et/ou Vancomycine et éventuellement une réhydratation, soins intensifs, chirurgie (colectomie). Le traitement des porteurs sains n’est pas recommandé.

Diagnostic et signalement

  • Cas groupés et infections sévères : recherche active d’autres cas.
  • Culture, et expertise des souches.
  • signalement dans les unités de soins.
  • Isolement géographique, désinfection et prévention du manuportage.
  • information et signalisation des patients.
  • hypochlorite de sodium 0,5 % pour les surfaces.
  • lavage des mains (Bétadine), port de gants.
  • Revue des pratiques d’antibiothérapie.