Diagnostic et surveillance biologique du diabète

Il existe en principe deux modalités pour le diagnostic du diabète sucré, la première étant le dosage de la glycémie à n’importe quel moment de la journée qui sera supérieure ou égale  à 2 g/L, la deuxième étant le dosage de la glycémie après un jeûne de plus de 8 heures, la glycémie sera supérieure ou égale à 1.26 g/L

Dosage de la glycémie

Au niveau du laboratoire , la mesure de la glycémie veineuse est réalisée sur tube hépariné (pour le plasma) ou sur tube sec (pour le sérum) après un jeûne de 8 h à 12 h, il existe différentes techniques de dosage de la glycémie, mais seules les techniques enzymatiques sont utilisées vu leur spécificité, leur sensibilité et la possibilité de l’automatisation de ces techniques, néanmoins la méthode de référence  est celle utilisant le système Hexokinase/G6PD.

Le système glucose oxydase/peroxydase utilise la réaction d’oxydation du glucose selon le principe réactionnel suivant qui repose sur le principe de Trinder (méthode colorimétrique enzymatique) :

La mesure de la concentration du peroxyde d’hydrogène est faite par l’intermédiaire d’une réaction faisant intervenir une peroxydase et un chromogène donneur d’hydrogène pour donner naissance à un composé coloré dont l’absorbance est mesurée par spectrophotométrie dont l’intensité de la coloration du chromogène est directement proportionnelle à la concentration de glucose.

Le système  hexokinase (HK) / glucose-6-phosphate  déshydrogénase (G6PDH)

L’absorbance est mesurée à 340 nm. La mesure capillaire de la glycémie effectuée par des lecteurs de glycémie pour diabétiques repose sur une technique électrochimique, elle permet de réaliser une surveillance quotidienne de la glycémie nécessaire pour adapter le traitement insulinique.

Compte tenu des différences observées entre la glycémie capillaire, veineuse ou sur sang total, seule la glycémie veineuse du laboratoire permet le diagnostic du diabète.

La glycosurie

La glycosurie consiste à rechercher afin de déterminer de manière semi -quantitative ou quantitative le glucose sur urines fraiches ou sur urines de 24 heures. Il est possible de dépister une glycosurie par des bandelettes réactives utilisant la glucose-oxydase.

Le dosage de la glycosurie est réalisé sans conservateur selon les mêmes techniques. Normalement il n’y a pas de glucose dans les urines, lors du dépassement du seuil de réabsorption tubulaire du glucose (TmG), ainsi lorsque la glycémie est supérieure à 1.8 g/L la glycosurie apparait.

Sur les cellules du tubule contourné proximal se trouve le transporteur SGLT-1 et SGLT-2 qui fait rentrer une molécule de glucose et une molécule de sodium. Au pôle basolatéral des cellules tubulaires, c’est le GLUT-2 qui permet là encore la sortie du glucose de la cellule et son retour vers le compartiment vasculaire (foie).

Réabsorption rénale du glucose
Réabsorption rénale du glucose

Hyperglycémie provoquée par voie orale

Selon les recommandations de l’OMS, il convient  de réaliser L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) en respectant les éléments suivants:

  • Un jeûne de 12 h.
  • Un régime normal glucidique pendant les 03 jours qui précédent l’épreuve.
  • Pas de changement de rythme (repos, sport).
  • Arrêt de toute thérapeutique qui influence le métabolisme glucidique.

La charge administrée est de 75 grammes de glucose à jeun pour un adulte, ou une dose de 1.75 g/kg de poids corporel pour un enfant, les prélèvements sont faits à T0, T2h, afin de doser la glycémie pour les deux échantillons.

Les valeurs chez le sujet sain :

  Sujet  saint Sujet diabétique Sujet hyper glycémique non diabétique Sujet intolérant au glucose
Glycémie à jeun (T0h) < 1.1 g/L soit 6.1 mmol/L ´≥ 1.26 g/L 1.1 – 1.26 g/L soit 6.1 -7 mmol/L < 1.1 g/L
Glycémie post prandiale (T2h) < 1.4 g/L soit 7.8  mmol/L ≥ 2 g/L soit

11.1 mmol/L

< 1.4 g/l 1.4 -2 g/L

Chez la femme enceinte, l’HGPO est indiquée en présence d’un de ces facteurs :

  • L’âge > 35 ans
  • IMC > 25 Kg/ m2
  • Présence d’antécédents familiaux de diabète
  • Notion du gros bébé (Macrosomie)

Dans ce cas, l’HGPO est réalisée entre 24 -28 semaines d’aménorrhée en administrant une charge de 100 grammes de glucose, et en effectuant 3 prélèvements :

  T0 T1h T2h
Glycémie < 0.92 g/L < 1.80 g/L < 1.53 g/L

Si une de ces trois valeurs est supérieure aux normes, le diagnostic de diabète gestationnel est posé. L’HGPO n’est pas indiquée si durant le premier trimestre la femme enceinte présente une glycémie à jeun supérieure à 0.92 g/L, car le diagnostic de diabète gestationnel est posé.

Le traitement consiste en un régime sans sucre avec insulinothérapie, les objectifs glycémiques sont : une glycémie à jeun < 0.95 g/L et une glycémie post prandiale < 1.20 g/L.




Les complications du diabète

Il existe deux types de complications du diabète  :

  • Complications aiguës (le coma).
  • Complications chroniques (les micro et macro angiopathies).

Complications aiguës

Le coma diabétique est une urgence médicale, on y retrouve quatre entités bien distinctes : le coma acétocéosique, acido-lactique, hyperosmolaire et hypoglycémique.

Coma acétocétosique

Le coma acétocétosique est observé lors du diabète de type I.  Il s’agit du début de diabète, il est aussi appelé diabète inaugural. La cause principale de cette complication est la carence accrue en insuline.

Biologie

Biologiquement, il y a une hyperglycémie, glycosurie, cétonémie avec cétosurie, acidose (le pH sanguin étant bas inférieur à 7.30), les bicarbonates sont bas, une hyperkaliémie est observée.

Clinique

Cliniquement le sujet reste conscient, il peut avoir une asthénie, déshydratation responsable d’une polydipsie et une polyurie, hypotension, tachycardie, nausée, vomissement, trouble visuel, dyspnée avec une respiration ample et bruyante.

Coma acido-lactique

Il est dû à la Prise de glucophage, celui-ci empêche le recyclage des lactates.

Biologie

Biologiquement, une acidose sanguine et une augmentation du lactate sont observées.

Clinique

Les signes cliniques sont : douleur abdominale, nausées, vomissement et une tachycardie

Coma hyperosmolaire

Observé lors du diabète de type II, il est dû à une hyperglycémie avec polyurie osmotique observée lors de situation de DSH (vomissements, diarrhée, infections …etc.) surtout chez les diabétiques âgés.

Biologie

Hyperglycémie > 6 g/L, hypernatrémie, absence de cétosurie et d’acidose.

Clinique

Déshydratation, sécheresse buccale, fatigue intense, hypotension.

Coma hypoglycémique

Causé par un repas insuffisant par exemple, exercice physique, erreur dans le dosage ou l’administration de l’insuline, surdosage des antidiabétiques, méconnaissance des symptômes.

Biologie

Glycémie < 0,6  g/L.

Clinique

Faim impérieuse, tremblement, sueurs, céphalée, palpitation.

Complications chroniques

Les complications chroniques sont liées aux effets délétères du glucose à l’état moléculaire non ionisé, on y retrouve :

La microangiopathie

Atteinte des petites artères, d’où l’appellation microangiopathie, qu’elle se situe au niveau de l’œil (rétinopathie), du rein (néphropathie) ou du nerf (neuropathie) constitue une complication caractéristique du diabète.

La macroangiopathie

Par opposition à la microangiopathie qui touche la microcirculation, on désigne sous le terme de macro angiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 μm. Elle se manifeste par une athérosclérose, une atteinte cardiovasculaire, infarctus du myocarde, ischémie cornéenne.




Physiopathologie du diabète

Diabète de type I

Le diabète de type I est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices les cellules Bêta de Langerhans du pancréas endocrine. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne reste plus que 10 à 20 % de ces cellules fonctionnelles. Le processus auto-immun responsable d’une « insulite » pancréatique se déroule sur de nombreuses années (5 à 10 ans voire plus) avant l’apparition du diabète.

La classification de l’American Diabetes Association (ADA) fait référence à deux sous-types :

Le diabète de type I auto-immun, le plus fréquent (il représente plus de 90% des cas), incluant le type I lent ou LADA qui est défini comme un diabète initialement non insulinodépendant diagnostiqué chez des personnes âgées de 30 à 50 ans porteuses d’anticorps anti-GAD (anti-glutamate décarboxylase).

Le diabète de type I idiopathique, caractérisé par l’absence d’auto-anticorps, Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini.

La génétique intervient de façon quasi-déterminante dans l’apparition et l’évolution du diabète de type I, Il s’agit d’une susceptibilité pluri génique avec au moins 10 gènes en cause, dont le premier qui est le principal, se situe sur le chromosome 6 au niveau des gènes du système HLA de classe II, lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4, le risque relatif atteint 20 à 40 % lorsque les deux antigènes DR3 et DR4 sont associés. Le deuxième gène étant celui de l’insuline.

Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type I est de plus en plus présent (rubéole, virus coxsackie B4), par la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron γ, favorisant par différents mécanismes le développement de la réaction auto-immune au niveau pancréatique.

La destruction de la cellule Bêta est essentiellement due à une infiltration des îlots par des lymphocytes T, ce processus se déroule à bas bruit pendant plusieurs années.

Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-même de rôle pathogène mais sont des marqueurs fiables du déroulement du processus auto-immun pathologique :

— Les Anti corps anti-îlots (Islet Cell Antibody : ICA) présents chez 75 à 90 % des diabétiques de type I au moment du diagnostic mais ont tendance à diminuer voir disparaitre quelques mois après le début du traitement.

— Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). La GAD est une enzyme présente dans les neurones et les ilots du pancréas, elle existe en 2 isoformes : GAD 65, GAD 67, seule la GAD 65 qui s’exprime au niveau pancréatique constitue la cible des auto anticorps.

— Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chez l’enfant.

— L’anticorps anti-IA2 (Insulinoma Associated Proteine) appartient à la famille des tyrosine phosphatases transmembranaires, c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules Bêta.

Les Anti-IA2, Anti- GAD, Anti-insuline sont déterminés par une technique de radio marquage, ELISA, immunoprécipitation en milieu liquide.

 Anticorps Intérêt de dosage Inconvénients
Anti-ilots Son principal avantage est de détecter plusieurs types d’auto-anticorps longtemps présents avant l’apparition du diabète.

La valeur prédictive augmente avec leur titre.

La détection par IFD sur coupe de pancréas humain est une technique lourde et  non automatisable.
Anti- GAD Bon marqueur de dépistage (prévalence : ≈ 80% des diabétiques de type I),

permet la différenciation entre le LADA, et le diabète de type2.

Valeur prédictive d’évolution faible.
Anti- insuline Généralement utilisés chez l’enfant de moins de 4ans. Prévalence inversement proportionnelle à l’âge du patient.
Anti-IA2 Marqueur d’évolution rapide vers le diabète. Prévalence faible (≈50%).

Diabète de type II

Le diabète de type II est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique dont les éléments physiopathologiques comprennent :

Une résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles) à l’action de l’insuline et une sécrétion insuffisante d’insuline par les cellules β du pancréas.

Durant de nombreuses années, le patient présente un hyperinsulinisme conséquent à une résistance périphérique à l’insuline, toutefois insuffisante pour maintenir une glycémie normale, au cours de son évolution l’insulinémie diminue de manière progressive conduisant à une insulinopénie sévère nécessitant un traitement par l’insuline.

La non-freination de la lipolyse en raison de l’insulinopénie et de l’insulinorésistance des adipocytes est responsable d’une augmentation des acides gras libres, cette augmentation des acides gras libres augmente le « seuil sensor » de l’insulinosécrétion et aggrave la diminution de l’insulinosécrétion. Elle augmente également l’utilisation du glucose stimulée par l’insuline.

Les symptômes liés à une hyperglycémie chronique sont : fatigue, polyurie, polydipsie, parfois polyphagie, vision trouble, ainsi qu’une susceptibilité accrue aux infections.

La fréquence de cette affection est en nette augmentation associée avec un rajeunissement de l’âge d’apparition, d’où un diagnostic tardif souvent réalisé lors du diagnostic d’une de ces complications.

Ces complications sont dues à l’hyperglycémie chronique, qui entraîne à long terme des atteintes micro et macro-vasculaires due l’effet délétère du glucose.

Le diabète de type II est étroitement lié au syndrome métabolique (syndrome X), qui se caractérise par une constellation d’anomalies physiologiques et biochimiques, asymptomatiques, qui peuvent coexister avec des facteurs génétiques et acquis.

Il désigne plutôt la présence d’un ensemble de signes physiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2, de maladies cardiaques et d’accident vasculaire cérébral (AVC).

La résistance à l’insuline, longtemps considérée comme le dénominateur commun, laisse progressivement l’obésité viscérale ou centrale occuper une place prépondérante.

Un groupe d’experts sous l’égide de l’IFD (Fédération Internationale du Diabète) s’est réuni afin de proposer une définition claire et précise de ce syndrome, reposant sur des données chiffrées, définissent les règles d’inclusion d’un patient dans le syndrome métabolique :

Obésité viscérale : IMC > 30 kg/m2 ou tour de taille > 94 cm et 80 cm chez la femme pour des sujets d’origine européenne (ces seuils varient avec l’origine ethnique).

Au moins deux autres des paramètres suivants :

  • Triglycérides (TG) > 1,5 g/L.
  • Cholestérol HDL (HDL-CT) < 0,4 g/L chez l’homme ou 0,5 g/L chez la femme.
  • Tension artérielle > 130 /85 mm Hg ou la personne est déjà traitée d’une HTA.
  • Glycémie à jeun > 1g/L ou la personne est déjà traitée d’un diabète de type II.



Principales causes du diabète

Les données cliniques sont essentielles pour poser le diagnostic étiologique du diabète à savoir l’âge, le poids, les antécédents familiaux de diabète, les maladies auto-immunes (surtout thyroïdienne), l’existence d’un diabète gestationnel, la prise de médicaments diabétogènes, et l’hypertension artérielle (HTA).

On peut schématiser les différents types de diabète en :

Diabète de type I.

Diabète de type II (le plus fréquent).

Diabète gestationnel : défini par une intolérance au glucose observée et diagnostiquée pour la première fois au cours d’une grossesse.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young : défaut de fonctionnement de la cellule β d’origine génétique (diabète monogénique). Ce diabète présente les caractéristiques suivantes :

Ce type de diabète est de survenue précoce, généralement avant 25 ans. Il est familial avec une transmission autosomale dominante et une pénétrance élevée de 90%. Il est non insulinodépendant les premières années, ensuite il le devient. L’existence d’une anomalie primaire dans l’insulinosécrétion.

Il en existe 06 sous types de diabète MODY :

Sous-type Gène   fréquence mutations
MODY -1 HNF-4α/ TCF 14 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Rare 3 %
MODY-2 Glucokinase

(GCK)

Enzyme clé de l’insulinosécrétion 20 – 60 % + 40 mutations
MODY-3 HNF-1α/ TCF 1 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques 25 – 60 % + 80 mutations
MODY-4 IPF 1 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Rare 1%
MODY-5 HNF-1β Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Fréquence semble élevée
MODY-6 NeuroD /Béta 2 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Très rare
MODY-7 KLF 11

 

Facteur de transcription

Diabète dû à une endocrinopathie telle que : acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome , hyperthyroïdie, hyperaldosteronisme.

Diabète dû à une atteinte du pancréas exocrine : pancréatite, mucoviscidose, hémochromatose.

Diabète dû à une infection.

Diabète iatrogène.

Diagnostic du diabète

Le diagnostic du diabète repose sur le dosage de la glycémie plusieurs fois pour confirmation, à savoir que le diabète ne peut être diagnostiqué que biologiquement.

On peut parfois constater une perte de poids, une asthénie, mais le patient pourrait se sentir bien.

Les signes cardinaux observés au cours du diabète sont : polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie, ces signes n’existent que pour des glycémies supérieures à 3 g/L associées à une glycosurie importante responsable de polyurie osmotique, essentiellement chez le diabétique de type I.




L’insuline et la régulation de l’homéostasie glucidique

L’insuline est un peptide à 2 chaînes d’acides aminés : une chaîne A de 21 acides aminés et une chaîne B de 30 acides aminés, les deux chaines sont unies par deux ponts disulfures.

Structure de l'insuline
Structure de l’insuline

Cette hormone est sécrétée par le pancréas sous forme inactive : pré-pro-insuline puis, par clivage d’un certain nombre d’acides aminés apparait la pro-insuline qui libère en quantité équimolaire l’insuline et le peptide c (peptide de connexion). Le peptide c n’est pas doué d’activité biologique, son intérêt réside dans sa demi-vie de 20 min, au lieu de 5 min comme celle de l’insuline.

Synthèse de l'insuline
Synthèse de l’insuline

L’insuline intervient par le biais de son récepteur membranaire à activité tyrosine kinase, il s’agit d’un hétéro tétramère composé de 2 chaines α, et de 2 chaines β, le signal va activer une série de kinases jusqu’à un facteur transcriptionnel situé dans le noyau.

Récepteur de l’insuline
Récepteur de l’insuline

Il existe une entité moléculaire qui joue un rôle primordial dans l’équilibre glycémique, c’est le transporteur du glucose, on compte deux familles de ce transporteur :

  • SGLT = Sodium dépendant Glucose Transport, ils assurent le transport actif via les symports (Na+ / glucose) aux niveaux intestinal et rénal.
  • GLUT = glucose transporter, ce sont des perméases qui assurent le transport facilité du glucose, le plus important étant le GLUT 4 qui est insulinodépendant, qu’on retrouve au niveau des tissus cibles (foie, tissu adipeux et musculaire).

Alors que les cellules α de Langerhans du pancréas synthétisent le glucagon dont les effets s’opposent à ceux de l’insuline, il y a une mobilisation parallèle des substrats énergétiques stockés dans le foie et dans le tissu adipeux provoquant une hyperglycémie par stimulation de la glycogénolyse, la néoglucogenèse hépatique et inhibition de glycogenèse.

Le rein permet de maintenir une homéostasie glycémique, ne laissant pas passer le glucose dans les urines.

Il existe plusieurs hormones hyperglycémiantes comme la GH (Growth Hormon), l’adrénaline, et les corticoïdes.




L’homéostasie glycémique et le Diabète

Le diabète est un problème de santé publique. Il est considéré comme une maladie endémique vu le nombre croissant de patients à travers le monde (environ 422 millions en 2014). Il représente aussi la première cause de cécité.

Le terme “diabète sucré” recouvre deux entités bien définies:

  1. Le diabète de type I (5 -10 %) qui survient avant l’âge de 20 ans.
  2. Le diabète de type II (90 -95 %) qui survient le plus souvent après l’âge de 45 ans, c’est ce diabète qui pose un réel problème vu sa croissance élevée parallèle au  vieillissement, à la sédentarité et à l’obésité.

Les diabètes glucidiques sont définis comme des désordres métaboliques d’étiologies diverses caractérisés par la présence d’une hyperglycémie chronique. La carence en insuline par  destruction des cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas caractérise les diabètes de type I, les diabètes de type 2 sont liés à des désordres du fonctionnement de l’insuline à une insulinopénie.

Définition

Le diabète se  définit comme une hyperglycémie chronique, soit une glycémie supérieure à  1.26 g/L (7 mmol/L) sur deux reprises à jeun, ou une glycémie supérieure à 2 g/L (11.1 mmol/L) à n’importe quelle heure de la journée.

Sur le plan glycémique, on peut définir un dégradé métabolique établi en fonction des valeurs glycémiques : le sujet sain, le sujet diabétique, le sujet hyperglycémique non diabétiques (IFG), et les sujets intolérants au glucose (IGT).

L’homéostasie glycémique et le diabète

Le glucose est en mouvement continu entre ces sites d’absorption à savoir la muqueuse intestinale et les sites de production endogène tels que le foie, et ceux de son utilisation énergétique à savoir les tissus périphériques, les muscles, le cerveau, etc.

La glycémie est essentiellement régulée par un ensemble d’hormones et d’organes (pancréas, foie, rein). Au niveau du pancréas cette régulation est faite principalement par une  hormone hypoglycémiante, l’insuline synthétisée par les cellules β de Langerhans. Cette hormone agit au niveau du tissu hépatique en favorisant la glycogénogenèse et en inhibant la glycogénolyse et la néoglucogenèse, elle augmente la pénétration intracellulaire du glucose et son utilisation par les tissus insulino-sensibles (muscles et tissu adipeux), stimule la lipogenèse et inhibe la lipolyse.

 




Les aminoacidopathies

Ce sont des maladies génétiques assez fréquentes, dues à un trouble dans la voie métabolique d’un ou de plusieurs acides aminés, elles sont souvent à transmission autosomique récessive (TAR).

Les aminoacidopathies représentent une part considérable dans la pathologie néonatale et pédiatrique.

Généralement découvertes dans la petite enfance, ayant comme conséquences : troubles neurologiques irréversibles, retard mental, retard psychomoteur … etc.

Le phénotype de ces anomalies va de l’expression totalement bénigne (histidinémie), au développement insidieux d’une encéphalopathie (phénylcétonurie), en passant par des anomalies sévères et rapidement létales (aciduries organiques, déficits du cycle de l’urée).

Plus d’une cinquante aminoacidopathies sont connues, elles sont classées en 02 groupes en fonction de  leur mécanisme physiopathologique :

  • Maladies d’intoxication
  • Aminoacidopathies par altération du système de transfert

Mécanisme physiopathologique

II-1-Aminoacidopathie par intoxication :

Dues à un  blocage enzymatique agissant sur la voie du catabolisme de l’acide aminé, responsable soit de l’accumulation de l’acide aminé lui même ou d’un produit de son catabolisme.

Ces deux types de produits (Aa /métabolites) se retrouvent en excès dans le sang et ou urines sont  toxiques aux concentrations élevées.

Le système nerveux est l’un des points d’impact de cette toxicité et beaucoup de ces anomalies se traduisent en phase aiguë par un coma comme dans les déficits du cycle de l’urée (intoxication par l’ammoniaque).

Dans certaines aminoacidopathies, l’intoxication est progressive et ne se manifeste qu’après plusieurs mois, exp : phénylcétonurie

D’autres organes son touchés essentiellement le foie, exp : tyrosinémie de type 1

II-2- Aminoacidopathie par altération du système de transfert :

  • Atteinte d’un seul transporteur d’Aa exp : cystinurie

Est une aminoacidopathie héréditaire secondaire à une mutation du gène SLC 3A 1 et /SLC 7A9 codant respectivement pour les sous unités r BAT et b0,+ AT  du transporteur des Aa dibasiques dans le tube proximal rénal et de la muqueuse intestinale.

Ce défaut de réabsorption induit à une excrétion urinaire abondante des Aa dibasiques : cystine, ornithine, arginine, lysine.

Elle se développe à tout âge mais les coliques néphrétiques dues aux calculs de cystine apparaissent généralement au cours des 20 premières années.

Le diagnostic repose sur l’examen physique, la détection de calculs de cystine et le dosage de la cystine urinaire.

Chez les patients homozygotes, l’excrétion urinaire de cystine est supérieure à 300-400mg/L par jour.

La lithiase et l’insuffisance rénale sont les formes cliniques de la cystinurie

  • Atteinte de plusieurs transporteurs d’acides aminés : exp maladie d’Hartnup

Une maladie génétique rare liée au transport anormal des acides aminés neutres dans l’intestin et le rein (tryptophane, alanine, asparaginine ,glutamine, histidine, isoleucine, leucine,  serine ,valine phénylalanine,  thréonine, tyrosine).

Les patients présentent une atteinte neurologique, photosensibilité, manifestations oculaires.

Une exposition au soleil, la fièvre, certains médicaments, un stress émotionnel ou physique, peuvent déclencher la maladie, elle progresse alors pendant plusieurs jours voire pendant 1 à 4 semaines avant rémission spontanée.

Le diagnostic est posé devant une hyperaminoacidurie par chromatographie des acides aminés au niveau urinaire.

Mutation du géne SLC 6A 19 codant pour un transporteur d’Aa.

Méthodes biologiques d’exploration

III-1- Tests d’orientation urinaires :

  • Odeur des urines (très caractéristiques) :

Odeur de souris ou de moisissure = phénylcétonurie

Odeur de sirop d’érable ou de bouillon de viande = Leucinose

Odeur de beurre rance = Hyper méthioninémie

Odeur de pieds = acidurie isovalérique

  • Réaction au chlorure ferrique:

Cette réaction détecter au niveau urinaire des acides α cétoniques des acides aminés tels que :

  • Phenylalanine, tyrosine  → coloration verte
  • Histidine →  coloration bleue
  • Réaction au DNPH :(2-4 dinitro phényl hydrazine)

Ce réactif donne un précipité jaune en présence des acides α cétoniques :

Phenylalanine, tyrosine, acides aminés ramifiés.

  • Réaction de Brandt : Rouge pourpre  à framboise  intense et stable : acides aminés ramifiés, homocystéine.
  • Réaction de Spath et Barber : Rose à rouge = homocystéine.

Dosage quantitatif des acides aminés

Les chromatographies des acides aminés dans le sang, les urines et le LCR ont pour but de rechercher des anomalies primitives ou secondaires.

  • Il peut s’agir de chromatographie sur couche mince (CCM) : la plus simple, permet de séparer

des acides aminés en solution déposés sur un  support poreux (une plaque  de silice),le solvant organique migre par capillarité sur le support et solubilise les  AA qui se déplacent plus ou moins rapidement en fonction de leurs propriétés (taille, polarité des radicaux…). Après révélation du chromatogramme on obtient des spots  colorés (on utilise la ninhydrine, colorant spécifique des groupements terminaux des AA)

  • La chromatographique d’échange d’ions couplés à une détection colorimétrique à deux longueurs d’onde (570 et 440 nm) après réaction avec la ninhydrine.
  • Peuvent être dosé par la CPG, HPLC, la spectroscopie de masse étant la dernière technique mise en place pour la détermination quantitative et complète des acides aminés dans tous les milieu biologiques, essentiellement rapide (3 minutes),en  plus elle est adaptée pour la détermination du profil  des acides aminés  au cours du dépistage néonatal sur tache de sang.

Seul un petit nombre d’aminoacidopathies se traduit par une anomalie isolée des acides aminés

(phénylcétonurie,  tyrosinémie), alors il est nécessaire de déterminer spécifiquement  l’acide aminé : phénylalanine, tyrosine.

Ces 2 acides aminés sont déterminés par technique fluorimétrique, cette  méthode de dosage utilise la propriété de certaines molécules d’être fluorescente, cette  fluorescence qui est proportionnelle à la concentration de la molécule.

PHENYLCETONURIE : (PCU)

Il s’agit d’une maladie génétique assez fréquente due à un déficit total ou partiel d’une enzyme hépatique : phénylalanine hydroxylase, qui permet la transformation de la Phe en Tyr.

Il existe une variante de la PCU, appelée PCU maligne est due à un déficit en cofacteur de la phénylalanine hydroxylase : tétrahydrobioptérine.

Cette pathologie génétique est à TAR, le gène codant l’enzyme est porté sur le chromosome 12 (+ de 500 mutations).

Ce blocage entraine une accumulation plasmatique de la Phe et la production excessive de métabolites à élimination urinaire tels que : acide phényl pyruvique, vu  que la voie principale du métabolisme de la Phe est bloquée (hydroxylation de la Phe) alors que la voie accessoire (transamination de la Phe) est énormément  sollicitée.

L’excès de phénylalanine est toxique pour le système nerveux central, dont les conséquences sont un retard mental, retard psychomoteur, convulsions, auto agressivité, épilepsie…..

On retrouve chez la majorité des enfants atteints de cette affection, une hypo pigmentation (teint clair, cheveux et yeux clairs) ,qui s’explique par  le défaut en tyrosine responsable du défaut en mélanines.

Le diagnostic de cette pathologie est purement biologique, il suffira de déterminer la phénylalanine sanguine par fluorimétrie, les valeurs physiologiques varient entre 10 – 40 mg/l.

Le traitement consiste en un régime pauvre en phénylalanine avec un apport quotidien de 250 – 500 mg/j, interdisant le lait et les produits laitiers, farine, pain, gâteaux,  pates, riz, œufs et les viandes.

Les fruits et légumes sont à contrôler.

hydroxylation de la Phe en Tyr
Figure1 : hydroxylation de la Phe en Tyr

métabolisme de la Phe
Figure 2 : métabolisme de la Phe

Dans les pays développés, la PCU a bénéficié depuis une trentaine d’années du dépistage néonatal systématique chez tous les nouveaux nés à j3 –j5 de vie ,ce qui a permis d’instaurer le traitement préventif de la PCU et d’assurer une vie quasi normale pour ces enfants.
Dans les pays développés, la PCU a bénéficié depuis une trentaine d’années du dépistage néonatal systématique chez tous les nouveaux nés à j3 –j5 de vie ,ce qui a permis d’instaurer le traitement préventif de la PCU et d’assurer une vie quasi normale pour ces enfants.

LA TYROSINEMIE

Il s’agit d’un groupe de pathologie concernant la voie du métabolisme de la tyrosine :

  • Tyrosinémie de type1 :

Il s’agit d’une maladie héréditaire à transmission autosomale récessive, du à au déficit en fumarylacétate hydrolase hépatique.

Elle se révèle par une insuffisance hépatique dés les premiers jours de vie, cholestase, hypoglycémie postprandiale, diarrhée, généralement les symptômes débutent après 15 jours de vie.

Sans traitement instauré  rapidement, le patient évolue  vers l’hépato carcinome (décès durant la petite enfance).

Le diagnostic est posé devant la présence du  succinyl acétone et acide delta aminolévunilique dans les urines, avec dans le sang une élévation de la tyrosine et de l’alpha foeto protéine.

Le traitement est aussi diététique, il repose sur une restriction en tyrosine et en phénylalanine, dans l’attente d’une transplantation hépatique.

Depuis quelques années, un nouveau traitement existe il s’agit du NTBC inhibiteur de la tyrosine oxydase qui supprime l’accumulation de composés toxiques en créant un bloc enzymatique fonctionnel plus proximal que cette voie métabolique, ce qui a permis de bouleverser le pronostic vital de  ces patients.

  • Tyrosinémie de type 2 :

Est une aminoacidopathie traitable due à un déficit en tyrosine aminotransférase hépatique responsable d’une  tyrosinémie élevée.

Elle se révèle par atteinte oculaire (photophobie, larmoiement, kératite), atteinte cutanée ,retard mental dans 50 %des cas.

Le diagnostic repose sur la détermination d’une tyrosinémie élevée.

Le traitement repose sur  une restriction contrôlée en phénylalanine et en tyrosine.

  • Tyrosinémie de type 3 :

Il s’agit d’une aminoacidopathie assez rare, due à un déficit en 4-hydroxy phényl pyruvate dioxygénase .

Le tableau clinique associe un retard de développement, des tremblements, agitations excessive.

Le diagnostic est obtenu devant une tyrosinémie  élevée associée à une excrétion urinaire élevée de 4-hydroxyphenylpyruvate, 4-hydroxyphenyllactate et de 4-hydroxyphenylacetate.

Le traitement consiste en une restriction en phénylalanine et en tyrosine.

L’HOMOCYSTINURIE  CLASSIQUE

Elle est due à un déficit en cystathionine béta synthétase (cbs) , enzyme hépatique du métabolisme de la méthionine ;à transmission autosomale récessive.

Normalement, l’enzyme CbS convertit l’homocystéine en cystathionine par la voie de transsulfuration du cycle de la méthionine, à l’aide du cofacteur pyridoxal 5-phosphate. Les deux autres cofacteurs impliqués dans la voie de reméthylation de la méthionine sont la vitamine B12 et l’acide folique.

Elle doit être évoquée devant un morphotype marfanoide, une ectopie du cristallin, une myopie non familiale, une déformation osseuse, un accident vasculaire  thrombotique artériel ou veineux, retard mental, troubles psychiatriques.

Le diagnostic repose sur la recherche d’une hyperhomocysteinemie.

il y a actuellement trois modalités de traitement reconnues. :

  • personnes sensibles à la pyridoxine, le traitement inclut de la pyridoxine à doses pharmacologiques associée à des suppléments en acide folique et en vitamine B12.
  • Chez les personnes ne répondant pas à la pyridoxine, le traitement recommandé est un régime pauvre en méthionine et enrichi en cystine, combiné avec des suppléments en pyridoxine, acide folique et vitamine B12.

LA LEUCINOSE

Ou maladie de sirop d’érable ou maple syrup urine disease, aminoacidopathie à transmission autosomale récessive.

Elle est due à un blocage enzymatique dans la décarboxylation oxydative des cétoacides obtenus par désamination des  acides aminés ramifiés (alanine ,valine, leucine, isoleucine)par déficit de l’alpha céto décarboxylase ,responsable de l’accumulation dans les tissus des 3 acides aminés et de leurs céto acides correspondants.

La forme classique représente 90% des cas. L’activité enzymatique est en général comprise entre 0 et 2%.

Elle est caractérisée par l’installation progressive d’un coma néonatal avec des difficultés de succion, une anorexie, des vomissements, une somnolence et une aggravation inéluctable dans les 2 à 3 jours.

Les 10% de formes autres sont à révélation plus tardives et atypiques.

Il existe les formes dites « intermédiaires » avec retard psychomoteur et de croissance et d’autres « intermittentes » avec des formes de coma à répétition dans lesquelles les taux de leucine sont moins élevés.

Le traitement est aussi diététique en instaurant un régime pauvre en leucine.




Virus de l’immunodéficience humaine VIH

Les virus de l’immunodéficience humaine (HIV) appartiennent à la famille des Rétrovirus.

Ces derniers sont caractérisés par leur matériel génétique qui est constitué de deux molécules d’acide ribonucléique (ARN)  associées à deux molécules d’une enzyme: la réverse transcriptase (RT) ou transcriptase inverse, qui est une ADN polymérase ARN dépendante, permettant de synthétiser un acide désoxyribonucléique (ADN), double brin, complémentaire de l’ARN viral, dans la cellule infectée par le rétrovirus.

Cet ADN néoformé possède à chaque extrémité une même séquence répétitive de taille variable dite LTR (Long Terminal Repeat), il peut alors s’intégrer de manière stable dans l’ADN chromosomique de la cellule devenant un provirus.

Ce  provirus se comporte comme un gène de la cellule et peut soit, rester silencieux en se contentant d’être transmis aux cellules filles à chaque mitose, soit s’exprimer et être transcrit en ARN messager (ARNm), traduit ensuite en protéines virales, pour donner naissance à des particules virales identiques au virus infectieux de départ.

Classification

Les rétrovirus constituent une grande famille de virus pouvant infecter pratiquement toutes les espèces  animales.

Il existe trois sous familles ou catégories de rétrovirus classés selon des critères de pathogénie et de divergences génétiques : les Oncovirus, les lentivirus, et les Spumavirus (tableau n°1)

Les virus VIH appartiennent à la catégorie des Lentivirus.

Ces derniers n’ont pas de pouvoir transformant, sont lytiques, sont responsables de la destruction cellulaire et de la mort de la cellule infectée (effet cytopathogène) et sont responsables d’infection à évolution lente.

Tableau n° 1 : Classification des rétrovirus 

Sous-famille

Groupe Exemple Commentaire
Oncovirinae Aviaires sarcome, leucémie Rous Sarcoma Virus (RSV) Sarcome du poulet oncogène src
Avian myeloblastosis virus (AMV) Oncogène myc
Mammifères (type C) Molonley murine

Leukemia virus (Mo-MLV)

Lymphome à cellules T de la souris
Feline Leukemia

Virus (FeLV)

Lymphome à cellules T du chat et immunodéficience
Virus de type B Mouse Mammary

Tumor virus (MMTV)

Carcinome mammaire de la souris
Virus de type D Mason-Pfizer

Monkey virus (MPMV)

Syndrome d’immunodéficience du singe
HTLV-BLV Human T-cell Leukemia

Virus (HTLV)

Leucémies et lymphomes à cellules T-Syndromes neurologiques
Bovine Leukemia virus (BLV) Lymphomes à cellules B du bœuf
Lentivirinae Lentivirus Visna/Maedi Pneumopathie interstitielle et syndrome neurologique du mouton
Equine Infectious Anemia virus (EIAV) Anémie du cheval
Caprine Arthritis

Encephalitis Virus (CEAV)

Arthrite et encéphalite de la chèvre
Feline Immunodeficiency

Virus (FIV)

Bovine Immunodeficiency

Virus (BIV)

Simian Immunodeficiency

Virus (HIV1-HIV2)

Syndrome d’immunodéficience du :

·    chat

·    bœuf

·    singe

Human Immunodeficiency

Virus (HIV1-HIV2)

SIDA
Spumavirinae « Foamy » virus Plusieurs Isolats chez le singe et l’homme Pathogénicité inconnue

STRUCTURE ET ORGANISATION GÉNOMIQUE

  1. Structure :

Les VIH appairassent en microscopie électronique dans leur forme type comme ayant une forme sphérique d’un diamètre d’environ 90 à 120nm (un nanomètre= un milliardième de mètre), sortant de la cellule par bourgeonnement à travers la membrane cytoplasmique.

Ils sont entourés par une enveloppe d’origine cellulaire dans laquelle sont ancrées les molécules de glycoprotéine d’enveloppe externe (gp120 pour le VIH1 et gp 125 pour le VIH2) et de glycoprotéine transmembranaire (gp 41 pour le VIH1 et gp 136 pour le VIH2 ).

L’enveloppe virale est tapissée intérieurement par des molécules protéiques qui jouent le rôle de facteur stabilisant de la particule virale mature et qui servirait d’échafaudage supportant les projections de surface, voir de « pont » entre nucléocapside et glycoprotéine de l’enveloppe. Il s’agit des protéines de la matrice  et de la protéase virale.

La capside virale apparaît électron- dense et de forme allongée, sous une forme de trapèze au centre de la particule  virale. Elle est constituée par une protéine interne majeure  (car la plus abondante), la p24 dont le poids moléculaire et de 24.000 pour le VIH1 et la p26 dont le poids moléculaire et de 26.000  pour le VIH2.

C’est à l’intérieur de la capside que sont présentes les protéines de la nucléocapside, les enzymes (reverse transcriptase et intégrase) et les deux molécules d’ARN (Fig1).

  1. Organisation génomique :

Le génome du VIH1 comporte plus de 9200 nucléotides et une longueur de 9,6 kilobases.

Il est flanqué de chaque extrémité par des régions répétitives appelées  LTR ou « Long Terminal Repeat »,la majeure partie du génome correspond aux trois gènes caractéristiques des rétrovirus appelés gag, pol et env.

C’est à partir de ces trois gènes que sont synthétisés  respectivement les protéines internes (p17, p24, p7), les enzymes virales (protéases, reverse transcriptase, integrase) et les glycoprotéines d’enveloppe (gp120, gp41).

Seulement l’organisation génomique des VIH est extrêmement complexe. Outres ces trois gènes, communs à tous les rétrovirus, elle comprend sept autres gènes qui ont notamment des fonctions de régulation (Vif, vpr, tat, rev, vpu, nef et vpx).

L’expression différentielle de tous ces gènes constitue l’une des clés de la régulation du cycle viral et de la pathogenèse du VIH (Fig. 2).

Fig. 1 : Structure des virus VIH 1 et VIH 2
Fig. 1 : Structure des virus VIH 1 et VIH 2

Fig. 2 : Organisation génomique des VIH 1 et VIH 2
Fig. 2 : Organisation génomique des VIH 1 et VIH 2

Cycle réplicatif

Le cycle de réplication des virus VIH comprend différentes étapes :

  1. Fixation- présentation :

Cette étape est basée sur l’interaction du virus avec son récepteur cellulaire. Les structures de surface des VIH jouent un rôle primordial dans cette première étape.

Les deux glycoprotéines de l’enveloppe sont directement impliquées dans le mécanisme de fixation et de fusion.

L’entrée du virus à l’intérieur de la cellule est basée sur la reconnaissance entre la molécule CD4 (lymphocyte CD4) et la glycoprotéine externe gp120. Cette interaction aboutit à un changement conformationnel de la gp120 qui permet la reconnaissance d’autres domaines de cette même protéine par des protéines de surface appelées co-récepteurs. Il s’agit des molécules CCR5 au niveau des macrophages et des molécules CX CR4 au niveau des  lymphocytes. La fusion de l’enveloppe virale et de la membrane cytoplasmique des cellules cibles se fait grâce à la glycoprotéine trans-membranaire gp41.

  1. Intégration génomique :

Cette étape s’effectue uniquement par les enzymes virales, sans expression des gènes  viraux ni intervention de mécanisme cellulaire. A partir de l’ARN viral simple brin, la transcriptase inverse va synthétiser un ADN double brin adapté à l’intégration  dans l’ADN cellulaire. Cette intégration à lieu grâce à une enzyme, l’intégrase. L’ADN viral intégré est appelé provirus.

Le provirus peut rester latent sans donner des signes de sa présence pendant des mois voire des années.

  1. Cycle productif :

L’infection virale  latente persiste tant que la cellule infectée n’est pas soumise à une activation par des produits des gènes cellulaires exprimés dans les cellules activées.

L’expression virale se déroule suite à l’intervention de protéines régulatrices virales ou cellulaires, la transcription de l’ADN proviral est activée dans la cellule hôte. Grâce à l’action des enzymes cellulaires de type II, l’ADN proviral est transcrit en ARN génomique et en ARN messager. L’intensité de cette transcription est contrôlée en partie par les protéines virales régulatrices.

Cette étape aboutit à la synthèse d’ARN qui serviront de génomes pour les nouvelles particules virales, des protéines de structure et des protéines enzymatiques qui serviront à former les nouvelles particules virales.

Les protéines sont synthétisées sous forme de protéines de fusion (polyprotéines) inactives qui sont ensuite clivées par des protéases d’origine virale pour la polyprotéine gag-pol et par des protéases d’origine cellulaire pour la polyprotéine env.

Cette dernière subit des phénomènes de glycosylation par des enzymes de la cellule infectée. L’assemblage s’effectue à proximité de la membrane cellulaire.

Les particules virales complètes sont libérées par bourgeonnement et vont alors à leur tour infecter d’autres cellules cibles accélérant ainsi la dissémination (Fig. 3).

Fig. 3 : Cycle de réplication du VIH dans un lymphocyte CD4
Fig. 3 : Cycle de réplication du VIH dans un lymphocyte CD4

Protéines et  fonctions des gènes de structure et les gènes régulateurs (BARRE –SINOUSSI,1993)

GENES VIRAUX PROTEINES FONCTIONS
LES GENES                     CLASSIQUES DES

RETROVIRUS

GAG P18

P25

P13

Protéine de la capside

Protéine de nucléocapside

Rôle dans l’encapsidation

POL P18

P68-P51

P34

Protéase virale

Transcriptase inverse

Endonuclease (intégrase)

ENV GP 120

 

 

GP 41

Tropisme cellulaire Fixation au récepteur CD4.

Effet cytopathogène

Fusion membranaire

GENES DE REGULATION DES HIV Tat P41 Régulation: positive
Rev P19 Régulation : positive (protéine gag ,pol ,env)

Régulation: négative (protéines de régulation)

Nef P24 Régulation :négative

(latence)

Vpr P15 Vitesse de réplication
Vif P23 Activation du pouvoir

infectieux

Vpu (HIV 1) P16 ?
Vpx (HIV 2) P16 ?
  1. Effet Cytopathogène :

La réplication d’une particule virale dans un lymphocyte CD 4 aboutit habituellement soit à la mort de cette cellule soit à un effet Cytopathogène. Ce dernier est caractérisé par l’apparition de cyncytia consécutifs à la fusion de cellules en agrégats avec de multiples noyaux et un ballonnement de la membrane cellulaire (cellules multinuclées).

  1. Cellules cibles :

Les cellules cibles du VIH sont caractérisées par la présence, à leur surface, du récepteur CD4, sur lequel viendra se fixer le virus.

Les cellules cibles sont de deux types :

–  Les lymphocytes CD 4 du sang périphérique

les virus sont généralement hautement réplicatifs dans les lymphocytes CD4 activés et induisent un effet cytopathogène. Ces cellules possèdent le co-récepteur  CXCR4.
–  Les cellules présentatrices d’Antigènes.

  • Cellules de la lignée monocytaire :
  • Monocytes (sang circulant)
  • Macrophages tissulaires
  • Cellules microgliales du cerveau.
  • Cellules dendritiques :
  • Cellules folliculaires dendritiques (ganglions)
  • Cellules de langherans (peau et muqueuse)

Ces cellules possèdent le co-récepteur CCR5.

  1. Variabilité génétique:

Les rétrovirus, comme tous les virus à ARN, sont connus pour leur très grande variabilité génétique. Ce phénomène est attribué au fait que le génome est répliqué en l’absence d’enzymes de correction, lesquelles garantissent la fidélité de réplication des génomes à ADN.

Les ARN polymérase virales, ainsi que la RT sont des enzymes peu fidèles qui ne comportent pas de système de réparation en cas d’incorporation  erronée d’un nucléotide.

La variabilité génétique des VIH est extrême et deux souches ne sont jamais semblables. Chez un même individu le virus est présent sous forme de « micro variants » ou « quasi-espèce », génétiquement reliés les uns aux autres mais différents.

Cette variabilité génétique a été remarquée dès la découverte des VIH.

En effet au niveau génomique, l’homologie  entre les séquences nucléotidiques du VIH 1 et du VIH 2 est de moins de 50%  (40% – 42%).  La   partie génomique la plus conservée est celle qui comporte les gènes gag et pol.  Le niveau de divergence est élevé entre le VIH 1 et le VIH 2 notamment au niveau des antigènes de l’enveloppe. Chaque type de virus est lui-même représenté par des virus génétiquement éloignés.

Actuellement le virus VIH1 est subdivisé en trois groupes de virus : Les VIH 1 du groupe M (Majoritaire), les VIH 1 du groupe O (« Outlier ») et les VIH 1 du groupe N (Non M Non O ou new).

VIH1 du groupe M : Les virus de ce groupe sont les plus répandus dans le monde. A l’intérieur de ce groupe on a identifié 9 sous types (A ,B, C D,F, G, H, J et K) variant de 20% à 30% de l’un à l’autre, ainsi que 43 formes recombinantes (CRF : circulating recombinant form) à ce jour.ces formes recombinantes résultent d’échange de matériel génétique entre différents sous types.

Le sous type B est retrouvé en Europe, en Amérique du nord et en Australie, les sous types non B (A-C, D… etc.) sont retrouvés en Afrique et en Asie. Tous les sous types sont présents en Afrique centrale.

Le sous type B représente 56 % des souches en Algérie particulièrement au nord du pays.les sous types non B sont localisés essentiellement au sud. Plusieurs CRF ont été également retrouvés.

-VIH1 du groupe O (Outlier) : Ce groupe rassemble actuellement de nombreux isolats originaires du Cameroun et du Gabon. Ces sous types sont plus rares.

Le VIH1 du groupe O est résistant aux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTR).

VIH1 du groupe N (non-M, non-O) : Les isolats sont originaires du Cameroun. Ils sont Hautement divergents et sont proche de la souche SIV CPZ (Simian Immunodeficiency Virus du chimpanzé).

VIH1 du groupe P (putative) :isolé en 2009 chez une patiente originaire du Cameroun

La variabilité des VIH a de nombreuses conséquences dont, la difficulté de développer un vaccin préventif et la sélection de mutants résistants aux antirétroviraux.

Variabilité génétique du VIH2 :

Le type VIH2 est essentiellement restreint à l’Afrique de l’ouest, il est moins prévalent que le VIH1.

Le VIH2 comprend 8 sous-types, les sous-types A et B seuls ayant une importance épidémiologique. il n’existe pas de différences clinique ni immunologique entre les patients infectés par le VIH2 de sous-type A ou de sous-type B.

Les VIH2 sont phylogénétiquement liés aux SIV infectant les singes mangabé de l’Afrique de l’ouest.

  1. Modes de transmission:

Les modes de transmission de l’infection VIH sont connus.

Il s’agit de la transmission sexuelle, la transmission sanguine et la transmission de la mère à l’enfant.

  1. Transmission sexuelle :

Les virus VIH sont présents dans les sécrétions vaginales et le sperme. Ils sont transmis lors de rapports homosexuels ou hétérosexuels. Ce mode de transmission est le plus répandu actuellement.

En effet, le risque de transmission dépend du type de relation sexuelle et aussi de la quantité du virus présent dans le sperme ou dans les sécrétions vaginales. Les autres maladies sexuellement transmissibles augmentent le risque de contamination par le VIH (Syphilis, herpes virus…)

  1. Transmission sanguine :

La transmission des virus VIH par le sang est effectuée lors d’une :

  • Transfusion de sang ou de dérivés sanguins,
  • Exposition percutanée à du sang infecté (personnel soignant) ,
  • Utilisation de drogues par voie intraveineuse (toxicomanes).

La transmission par transfusion de sang ou de dérivés  sanguins est devenue presque nulle dans les pays industrialisés suite au dépistage systématique lors des dons de sang, et aux améliorations techniques liées au dépistage.

  1. Transmission mère- enfant :

La transmission du virus VIH de la mère à l’enfant a lieu surtout pendant l’accouchement. Elle peut également survenir en fin de grossesse et lors de l’allaitement

L’utilisation des anti-retroviraux  pendant la grossesse a permis la réduction du risque de transmission mère- enfant.

  • Evolution des marqueurs virologiques

Une bonne connaissance de la cinétique des anticorps, de l’antigène P24 et de l’ARN plasmatique est indispensable à l’interprétation des tests VIH.

Le virus est détectable sous sa forme d’ARN dés le 10-12éme jour (8à17 jours) et sous sa forme de P24 dés le 12-14éme jour après le contage.

Les Ac spécifiques  apparaissent dans les 3 à 9 semaines qui suivent l’entrée du virus dans l’organisme humain (moyenne de 4 à 6 semaines).

Cette cinétique peut varier en fonction de chaque patient et aussi de la souche infectant.

Diagnostic virologique

Le diagnostic virologique de l’infection VIH  est avant tout un diagnostic sérologique (chez l’enfant de plus de 18 mois et chez l’adulte) basé sur la recherche d’anticorps(Ac) sériques spécifiques.

Ces anticorps peuvent être recherchés dans le cadre d’un dépistage de routine   ou d’une confirmation du diagnostic. Le dépistage est volontaire, mais largement proposé et toujours prescrit par un médecin avec le consentement du patient. Il est obligatoire pour tout don du sang, de sperme, de tissu  ou d’organe.

  1. Tests de dépistage

1.1Tests immuno-enzymatiques

Il existe de très nombreux tests disponibles pour la détection des Ac anti VIH.

Les tests immuno-enzymatiques de type ELISA sont les plus largement utilisés. Ils permettent la détection des anticorps dirigés contre le VIH1 du groupe M et du groupe O ainsi que les différents sous types du VIH2 (tests mixtes). Ces tests reposent essentiellement sur deux principes : « indirect » et « sandwich ».Ils sont également classés en générations suite aux améliorations antigéniques apportées  depuis la commercialisation des premiers tests en 1985.

Les tests de troisième génération  appelés également « test Elisa sandwich » sont des tests plus  sensibles et plus spécifiques que les tests de  2ème génération.

Des tests combinés permettant la détection simultanée des anticorps anti VIH et de l’antigène p24 sont également utilisés (4ème génération).

Les tests de 3ème et 4ème génération raccourcissent considérablement la période pré-sérologique.

1.2Tests simples / rapides

A côté des tests ELISA, des tests de réalisation simple sont disponibles.

Ces tests dits « rapides » font appel à une agglutination ou à une adsorption du complexe antigène-anticorps sur une membrane, suivie d’une coloration à l’œil nu.

  1. a. Tests d’agglutination

Ce sont des tests basés sur l’agglutination passive de particules sensibilisées  VIH1 et VIH2 (mixtes).Ces tests semi- rapides réalisables entre 30 minutes à 2 heures, en général assez économiques, offrent une bonne résistance aux grands écarts de température ambiante.

Ils présentent une sensibilité comparable à celles des tests ELISA de deuxième et de troisième génération, mais ils manquent de spécificité et la lecture est subjective.

             b.Tests rapides 

Ce sont le plus souvent des tests dits par immunochromatographie, avec une filtration ou une    migration du sérum sur une membrane ou un support recouverts d’antigènes VIH 1 et VIH 2  recombinants et/ou peptidiques.

Leur simplicité d’emploi leur assure une large diffusion. Ils ne nécessitent aucun équipement, Ils sont rapides car le résultat est donné en moins de 30 minutes. Par contre ils ne sont pas adaptés aux grandes séries.

Ces tests ont été améliorés et sont actuellement doués d’une bonne sensibilité et spécificité, seulement ne détectant pas l’Ag P24 ils manquent de sensibilité pour la primo infection.

  1. Test de confirmation

Le western blot est  la méthode  de référence .Il est pratiqué obligatoirement sur un second prélèvement (différent de celui utilisé pour le dépistage), de nombreux artefacts peuvent provenir du prélèvement  ayant servi au dépistage (erreur d’enregistrement, erreur d’étiquetage  contamination….).

Ce test met en évidence et, distingue les anticorps dirigés contre les différentes protéines du VIH1 ou du  VIH 2 par une réaction immuno-enzymatique sous forme de bandes colorées.

Les critères d’interprétation sont proposés par divers organismes internationaux.

Selon l’OMS, un sérum est positif lorsqu’il a au moins deux Ac dirigés contre deux glycoprotéines d’enveloppe (gp160, gp120, gp41), associés à au moins un Ac dirigé contre une protéine interne du virus (p55, p40, p24..) ou protéines enzymatiques ( p66, p51, p31).Un résultat est négatif lorsqu’aucune bande n’est visualisée ou en la  présence d’Ac anti  p18 isolé.

Tableau n°2 : Critères d’interprétation du Western blot selon l’OMS :

Interprétation Profil
Positif 2   ENV +/- GAG +/- POL
Indéterminé 1   ENV +/- GAG +/- POL
GAG + POL
POL
GAG
négatif aucune bande
bandes non répertoriées

L’inconvénient majeur du western blot est la difficulté d’interprétation dans le cas de profil indéterminé. Les causes possibles présentant ce type de profil sont retrouvées dans trois situations :

Une séroconversion

Une infection par le VIH2

Une réactivité non spécifique (en présence de facteurs rhumatoïdes, parasitoses, hypergammaglobulinémie…)

3.Algorithme de diagnostic

Le diagnostic biologique des infections par le VIH est basé sur la combinaison de plusieurs tests entre eux, au moins deux tests de dépistage (recommandations de l’OMS).

Cette combinaison aboutit à établir un algorithme de diagnostic qui doit prendre en considération plusieurs critères afin d’obtenir la meilleure valeur prédictive au moindre coût.

4. Diagnostic chez le nouveau né et le nourrisson de moins de 18mois

Les enfants nés de mères VIH 1positives sont bien évidemment séropositifs à la naissance ce qui ne veut pas dire qu’ils sont infectés. Les Ac maternels transmis ne disparaissent qu’après 15 à 18 mois après la naissance ce qui rend le diagnostic sérologique très difficile pendant cette période. Le diagnostic direct est, dans ce cas,  l’approche la plus pertinente.

 L’amplification génique (PCR) : elle peut être effectuée à partir des lymphocytes (qui contiennent l’ADN proviral) ou du plasma (qui contient l’ARN viral). la PCR permet de déceler dans la majorité des cas, l’infection dans le premier trimestre de la vie et souvent dés la naissance.

On peut également rechercher l’Ag viral par ELISA.

La confirmation de L’infection par le VIH est assurée par la détection des Ac anti VIH après l’âge de 18 mois.

Diagnostic d’une primo-infection

L’ARN viral plasmatique est le marqueur le plus précoce, il apparait entre les 10ème-12ème jours après le contage. Il est recherché par des techniques de biologie moléculaire (PCR)

, une recherche de l’Ag P24 est également possible à partir du 12ème jour après la contamination..Elle se fait par des tests ELISA.

Prévention de l’infection VIH

  • Sexuelle : fidélité du couple, port du préservatif
  • sanguine: transfusion sanguine : contrôle du sang, de ses dérivés et des organes (greffe)
  • milieu de soins : respect des recommandations internationales
  • Port de gants, port de lunettes protectrices
  • interdiction de pippeter
  • utilisation de containers adéquats et étanches pour les déchets solides (aiguilles, bistouris  ) et pour le sang
  • stérilisation du matériel réutilisable (hémodialyse, chirurgien dentiste, matériel d’investigation…etc.)
  • mère-enfant
  • dépistage chez la femme avant la grossesse
  • dépistage chez la femme enceinte
  • traitement antirétroviral préventif de la mère selon un protocole bien déterminé
  • traitement antiretroviral préventif du nouveau né selon un protocole bien déterminé
  • interdiction d’allaiter



Les infections suppuratives ostéoarticulaires

Les infections ostéo-articulaires sont des infections qui touchent le tissu osseux, elles apparaissent suite à une dissémination hématogène consécutive à une bactériémie liée à une infection ORL, cutanée, urogénitale, digestive, ou une toxicomanie; une inoculation directe des bactéries dans l’os ou l’articulation suite à un traumatisme (infection intra articulaire, plaie, fracture ouverte,…) ou un acte chirurgicale (mise en place d’une prothèse,….); une extension d’un foyer d’infection contiguë.

Ces infections recouvrent différentes situations  « aigues » (< 1mois d’évolution) ou « chroniques » (> 1 mois d’évolution).

Souvent ce sont des infections qui passent à la chronicité, même sous traitement antibiotiques diffusent mal et n’arrivent qu’à de très faibles concentrations au niveau de l’os.

Facteurs favorisants

1- Facteurs liés au sujet :

  • âge : fréquence élevée : jeune enfant /sujet âgé
  • Fumeurs
  • Patient en surpoids
  • Multi opéré
  • Porteur de foyers infectieux
  • terrain : drépanocytose, diabète, PR,…
  • traumatismes
  • corps étrangers : prothèse, fixateur,…

2- Facteurs liés à la bactéries :   Facteurs de virulence et d’invasion

  • Capsule
  • Adhésines
  • Formation de biofilms
  • Enzymes, Toxines

Etiologies

1- Souvent d’origine bactérienne avec :

  • 1ère position : Staphylococcus aureus ++
  • On retrouve également Streptococcus du groupe A, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas, Entérobactéries, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (plus rarement), Haemophilus influenzae.
  • Aussi : Mycobacterium tuberculosis, anaérobies Mycobactéries atypiques, Brucella spp, Pasteurella spp,Treponema pallidum, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi

2- D’origine virale :   HIV , Virus des hépatites , Rubivirus, Parvovirus.

3- D’origine fongique (mais plus rare) : Candida, Cryptococcus

Tableau 1: Principaux agents pathogènes selon l’age, le terrain ou la porte d’entrée

Nouveau né S. aureus, S. agalactiae, Entérobactéries
Enfant S. aureus, S. pyogenes
Diabète, artérite S. aureus, BGN (Ps. aeruginosa), anaérobies
Toxicomanie IV S. aureus, Ps. aeruginosa, autres BGN
Drépanocytose Salmonella spp, Haemophilus influenzae
Contact avec animal, produits laitiers crus Brucella spp, Pasteurella multocida
Post-opératoire précoce S. aureus, Streptocoques, BGN (Ps. aeruginosa)
Post-opératoire tardif  (plus de 3mois) SCN, S. aureus, Streptocoques, BGN
Porte d’entrée gynécologique ou urinaire BGN dont Ps. aeruginosa
Infiltration articulaire S. aureus, Streptocoques, BGN
Cathéter veineux S. aureus, SCN, BGN

Tableau 2: Principaux agents pathogènes selon la localisation de l’infection

Arthrite aigue hématogène S. aureus, N. gonorroheae (adulte – 30 ans), Streptococcus spp, Entérobactéries (+ 60ans)

P. miltocida, Capnocytophaga (morsures)

Borrelia (maladie de Lyme)

Ostéomyélite aigue S. aureus, S. pyogenes, H. infleunzae (enf – 5ans)
Spondylodiscite aigue
Infection sur prothèse S. aureus, SCN, anaérobies (Propionibacterium spp)

Ps. aeruginosa et autres BGN

Ostéite et ostéo-arthrite post-traumatique S. aureus méti-R, Entérobactéries, Ps. aeruginosa
Pied diabétique S. aureus, S. pyogenes, Ps. aeruginosa

Bacteroides spp (et autres anaérobies)

SCN, Entérocoques

Spondylodiscite, infection chronique Toujours penser à la tuberculose

Aspects cliniques

Arthrite : infection de l’articulation, elle est dite « septique » lorsqu’elle est d’origine infectieuse (bactérienne, virale). 

  • Ostéomyélite : infection touchant l’os et la moelle osseuse suite à une dissémination hématogène (touche souvent les os longs).
  • Ostéite : infection isolée de l’os, rencontrée souvent en post-opératoire.
  • Ostéo-arthrite : infection de l’os + articulations.
  • Spondylodiscite : inflammation simultanée d’un disque intervertébral et des vertèbres adjacentes, elle est d’origine infectieuse le plus souvent.
  • Infections sur prothèse

Diagnostic bactériologique

1- Ponction articulaire :

  • Prélèvement: Avec une aiguille d’assez gros calibre, après désinfection cutanée avec un ATS et sous anesthésie locale, le prélèvement se fera par ponction avec une seringue rincée préalablement par une solution stérile d’anticoagulant. Elle permet en outre d’évacuer le pus.

Le liquide articulaire est recueilli dans 3 tubes :

  • 1 = étude cytologique   ________  Tube    hépariné
  • 2 = étude biochimique   ________    dosage du    glucose
  • 3 = étude Bactériologique ________    Tube sec
  • ECB du liquide articulaire

Le prélèvement doit être adressé rapidement au laboratoire à t° ambiante, accompagné d’une fiche de renseignements. On effectue alors :

  • Examen direct à l’etat frais sur cellule de Malassez :
  • Numération et typage des leucocytes
  • Présence ou non de bactéries
  • Présence ou non de microcristaux
  • Frottis réalisé sur le culot de centrifugation: coloré au Gram.
  • Frottis coloré à la coloration de Ziehl Neelsen: arthrites tuberculeuses.
  • Mise en culture : ensemencement : GSC, GSC + PVS ,  Columbia + sang + enrichissement + culture sur LJ.

Autres prélèvements

  • Prélèvements per opératoires : capsule synoviale, tissus nécrosés, os.Transportés dans des flacons stériles, fermés.
  • Fistule : on introduit d’un cathéter semi rigide monté sur une seringue, on l’enfonce dans la fistule le plus profondément possible.
  • Drain et liquide de drainage 
  • Hémoculture : (voir le cour)
  • Prélèvements au niveau des portes d’entrée Cutané, génital, pharyngé, ORL (otite, sinusite) LCR, urinaire, pour lesquels un ECB est réalisé.

3- Recherche d’Ag solubles :

Réalisée sur LA, sérum, urine.

4- Sérologie :

  • ASLO : Ac antistreptolysine O
  • Ac antibruceliens
  • Ac antiborreliens
  • La recherche d’Ac anti C. burnetii

Traitement

Le traitement de ces infections requiert de façon quasi systématique l’association d’un traitement ATB à un traitement chirurgical concomitant.




Les infections suppuratives cutanéo-muqueuses

Les infections cutanées bactériennes sont des pathologies fréquentes, elles prennent des formes cliniques très variées, allant de l’infection simple aux formes graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Elles se développent à la faveur d’une effraction de la peau, avec risque d’extension locale (abcès, dermo-hypodermite,…), régionale (adénite, thrombophlébite, ostéite) ou systémique (bactériémie).

Leur expression dépend du type d’inoculation (plaie iatrogène, tellurique, morsure,…) et du terrain (diabète, ID,…)

Elles peuvent se développer dans n’importe quelle région ou organe du corps :

  • par contiguïté à partir d’une flore commensale locale ;
  • secondairement à une métastase septique ;
  • secondairement à des manœuvres chirurgicales ou à un traumatisme.

Le pus

Liquide pathologique, épais et visqueux, constitué de globules blancs, altérés et détruits, de cellules des tissus voisins de la suppuration et souvent de bactéries vivantes ou mortes.

Classification des suppurations pathogènes

On distingue trois classes :

Classe I : Zones profondes fermées, normalement stériles :

  • Cerveau, adénopathie, os … etc.
  • Liquides de séreuses

Classe II : Zones profondes communiquant avec des flores commensales, pouvant contaminer les prélèvements :

  • Prélèvements d’origine digestive,
  • abcès fistulisés.

Classe III : Zones superficielles, contaminées directement par la flore commensale.

Prélèvements cutanés de type: escarres, brûlures,  morsures.

Aspects cliniques

1- Suppurations de la peau et des tissus sous cutanés : superficielles. On distingue plusieurs types de lésions qu’on peut classer en :

a- Infections des phanères : Folliculite, furoncle, furonculose, anthrax.

b- Infections de l’épiderme : Impétigo, intertrigo.

c- Infections dermo-hypodermique : Érysipèle, escarre, ulcère cutané, panaris, dermo-hypodermite nécrosante, fasciite nécrosante, lymphangite, plaie infectée.

2- Suppurations profondes ouvertes vers l’extérieur :

  Les infections des tissus profonds ou les abcès profonds peuvent fistuliser vers la peau.

Exp : Ostéomyélites, lymphadénites, abcès abdominaux,…..

Exemple de germes mis en cause :

  • Staphylococcus aureus (infections ostéo-articulaires)
  • Mycobacterium tuberculosis (adénites cervicales)
  • Actinomyces (actinomycose cervico-faciale)

3- Suppurations profondes fermées stériles :

  Liquides de séreuses : Pleurésie, péritonite, arthrites :

  • Cerveau : abcès
  • Adénopathie
  • Os

Etiologies bactériennes

Les étiologies peuvent être suspectées en se basant sur deux grands facteurs :

1- La localisation :

La majorité des infections cutanées courantes sont dues à deux bactéries Gram positif :

  • Staphylococcus aureus +++
  • Streptococcus Bêta hémolytique du groupe A +++

  D’autres germes peuvent être responsables de surinfection de lésions préexistantes ou  d’infections spécifiques évocatrices d’une étiologie par leur aspect clinique ou par leurs conditions de survenues.

 Tableau 1 : Microbiologie des infections de la peau

                            Tissus non nécrosés               Tissus nécrosés
                     Germes       Germes
Infections Les + fréquents Les – fréquents Infections Usuels
Impétigo S. pyogenes

S. aureus

Gangrène gazeuse C. perfringens,

C. septicum,…

Erysipèle S. pyogenes S. aureus Fasciite nécrosante Mélange aérobies-anaérobies

S. pyogenes

Ecthyma S. aureus

S. pyogenes

Ps. aeruginosa Progressif Streptococcus spp

S. aureus (voire Proteus spp)

Cellulite S. aureus

S. pyogenes

H. influenzae

P. multocida

Entérobactéries

Aeromonas

Cellulite anaérobie C. perfringens

Mélange aérobies-anaérobies

Abcès cutané S. aureus
Furoncle S. aureus
Folliculite S. aureus Ps. aeruginosa
  • Plaies contaminées par de la terre : Bactéries anaérobies, surtout Clostridium et Bacillus.
  • Brulures : aeruginosa, S. aureus, S. pyogenes.  
  • Infections du site opératoire : Les bactéries les plus fréquemment isolées sont :

Staphylocoques, BGN, Entérocoques, Ps. aeruginosa.

  • Escarres, ulcérations : Les prélèvements seront contaminés par une flore polymicrobienne

(Staphylocoques, corynébactéries, Entérobactéries).

  1. aureus, Streptococcus β hémolytiques, Ps. aeruginosa peuvent etre cliniquement significatives si elles sont présentes en grande quantité.
  • Adénopathies : Mycobactéries, Francisella, Bartonella doivent être recherchées en plus des bactéries de culture plus facile et des anaérobies.
  • Abcès cérébraux : Mycobactéries, Nocardia,

Nombreuses espèces bactériennes peuvent être isolées en post traumatique.

2- Le caractère particulier de la lésion tissulaire :

  • Nécrose rapide, suppuration précoce et un pus abondant jaune crémeux: Staphylococcus  aureus.
  • Propagation rapide à travers les tissus, œdème important, érythème avec très peu de nécrose et des sérosités claires :   Streptocoque Bêta hémolytique du groupe A.
  • Pus visqueux, verdâtre, riche en fibrine et en protéines dénaturées : Streptococcus pneumoniae.
  • Nécrose tissulaire et un pus abondant brunâtre à odeur nauséabonde  : Strepto anaérobies Bacteroides.
  • Nécroses noirâtres et pertes tissulaires avec des sérosités épaisses d’un bleu vert  : Pseudomonas aeruginosa.

Diagnostic Bactériologique

1- Prélèvements :

  • Ecouvillon : Il est préférable de limiter ou minimiser les prélèvements par écouvillonnage. Ils leur seront préférés : les prélèvements à la seringue, les biopsies et les pièces opératoires. 

On réalise 2 écouvillons, l’un servira pour faire un examen direct et l’autre pour la mise en culture.

L’écouvillonnage est réalisé après nettoyage préalable de la lésion à l’eau physiologique avec de la gaze stérile en allant du centre de la lésion vers l’extérieur afin d’éliminer la flore locale et les débris cellulaires.

  • Seringue : après désinfection locale avec un ATS et rinçage à l’eau physiologique, le prélèvement est réalisé par ponction à la seringue Il faut purger l’air éventuellement présent avant d’acheminer le prélèvement au laboratoire et obstruer la seringue avec un bouchon stérile.
  • Matériels, organes infectés :

Drain, cathéter, prothèse Biopsie tissulaire, pièces opératoires Ils sont retirés le plus stérilement possible, ensuite mis dans des boites stériles.

A coté des prélèvements locaux, il ne faut pas oublier de pratiquer des Hémocultures, car de nombreuses infections graves s’accompagnent de bactériémies.

 

2- Transport :

Tous les prélèvements seront adressés au laboratoire le plus rapidement possible c’est-à-dire en moins de 2 heures à température ambiante (à 20°) pour éviter la dénaturation des cellules ou la mort des bactéries.

Ils doivent être accompagnés d’une fiche de renseignements remplie correctement, comportant :

Nom, Prénom, Age, Signes cliniques, Diagnostic Traitement éventuel, Type et/ou site du prélèvement, Nom du médecin traitant.

Dans certains cas, il sera intéressant de conserver une partie du prélèvement à (- 80C°) pour recherche de bactéries spécifiques par biologie moléculaire (bactéries intracellulaires, ou à culture difficile).

3- Traitement du prélèvement :

  • Examen macroscopique :

On note la consistance, la couleur, l’aspect, son caractère éventuellement sanglant, l’odeur.

  • Examen microscopique :

Cet examen est pratiqué soit directement sur frottis du produit pathologique, soit sur étalement d’un culot de centrifugation (liquides de séreuses).

*Frottis : Coloration au Gram, bleu de méthylène et si besoin au MGG ceci pour :

ð apprécier la réaction inflammatoire : densité, type.

ðapprécier le nombre de cellules épithéliales dont l’abondance signe une contamination.

-bactéries : abondance, morphologie (flore mono ou polymicrobienne)

En fonction du contexte clinique et de la cytologie (exp : abcès froid avec prédominance de

lymphocytes) : Coloration de Ziehl Neelsen pour la recherche des BAAR.

  • Pour certains produits pathologiques tels les liquides d’ascite, de péritonite, de dialyse péritonéale,…. : Numération des éléments cellulaires (hématies, leucocytes), importante pour le diagnostic et le suivi thérapeutique.
  • Mise en culture :

L’ensemencement est effectué sur différents milieux : de base, enrichis, sélectifs et si nécessaire spécifiques.

D’autres milieux sont utilisés ou conditions d’incubation sont réalisées selon l’orientation du clinicien (milieux spécifiques).

Interprétation

Les tests d’orientation (Gram, catalase, oxydase), d’identification (s) et l’antibiogramme doivent se limiter aux 2, voire 3 espèces prédominantes en culture, en corrélation avec l’examen microscopique direct. Au delà de 3 espèces, une confrontation biologico-clinique est indispensable.

NB : l’absence de culture bactérienne associée à une  réaction leucocytaire doit faire évoquer une infection à Mycobactéries ou d’autres bactéries de culture difficile

4- Recherche de constituants bactériens :

  • Antigènes solubles: recherche réalisée sur sérum, urine (diagnostic d’urgence) Génome bactérien: utile pour les bactéries à    croissance difficile (Bartonella, Francisella    tularensis,…) par PCR à l’aide d’amorces spécifiques ou bien par PCR ARN 16s sur le produit pathologique.

5- Place du diagnostic indirect :

Utile pour les bactéries à culture difficile.

  • Maladie de Lyme à Borrelia burgdorferi:

    la sérologie peut apporter une aide au clinicien dans le diagnostic, avec une phase de dépistage et une phase de confirmation par immuno-blot.

  • Maladie des griffes du chat due à Bartonella: la sérologie sera informative au même titre que la PCR.
  • Tularémie (Francisella tularensis): la sérologie, facilement réalisable, pourra être d’une grande utilité devant des facteurs de risque d’infection à Francisella.

Moyens thérapeutiques

  • Antiseptiques locaux;
  • Antibiothérapie par voie générale: monothérapie per os le plus souvent Hygiène générale: douche quotidienne, lavage fréquent des mains, brossage des ongles coupés ras, linge de toilette personnel lavé à part, sous-vêtements en coton (doivent être bouillis).