SEO – Le choix du nom de domaine

Un nom de domaine Web est une séquence de lettres et/ou de nombres / traits d’union séparés par un ou plusieurs points. Les noms de domaine servent de pointeur vers une adresse numérique (IP) unique sur un réseau informatique (internet) qui héberge un contenu accessible au public (par exemple un site Web), ou peut être un intranet privé.

Un nom de domaine Web se termine toujours par une extension de 2 ou 3 caractères. Ces caractères peuvent indiquer le pays auquel l’adresse du site Web est associée ou le type d’organisation ; mais ce n’est pas toujours le cas.

Les noms de domaine fonctionnent sous le DNS (Domain Name System), qui est essentiellement le carnet d’adresses d’Internet qui permet de diriger les visiteurs vers votre site Web en traduisant le nom en sa séquence de numéros d’adresses IP et en localisant où la ressource est stockée.

Différents types de noms de domaine

TLD – (top level domains) Domaines de premier niveau

Ce sont au plus haut niveau de la structure DNS d’Internet. Il existe plusieurs types de TLD, à savoir:

ccTLD – Domaines de premier niveau de code de pays

Ceux sont Domaines à deux lettres établis pour des emplacements géographiques ; par exemple ; .fr signifie la France. Autrefois, seuls les résidents d’un pays pouvaient généralement enregistrer leur ccTLD correspondant ; mais au fil des années, plusieurs pays ont libéré le droit d’enregistrement des noms de sites Web avec leurs ccTLD au monde entier.

Dans le cas des noms de domaine .au, des règles strictes sont toujours en place (et c’est une bonne chose). Par exemple, les inscrits .com.au doivent toujours être Australiens ou avoir des intérêts commerciaux enregistrés en Australie. Les critères d’éligibilité pour les noms au nom de .au est toujours fortement associé à l’Australie et a favorisé une grande confiance dans les acheteurs en ligne locaux et même étrangers.

gTLD – Domaine générique de premier niveau

Les TLD génériques les plus connus incluent .com, .net, .biz, .org et .info – ceux-ci peuvent être enregistrés par n’importe qui, n’importe où dans le monde. Cependant, certains des nouveaux gTLD publiés plus récemment ont diverses restrictions.

IDN ccTLD – domaines de premier niveau internationalisés de code de pays

Ceux sont des noms de domaines de niveau supérieur avec un format spécialement encodé qui lui permet d’être affiché dans un jeu de caractères non latins (c’est-à-dire des caractères spéciaux).

Au-dessous des TLD on trouve :

Deuxième niveau : Directement au-dessous d’un TLD dans la hiérarchie DNS, par exemple : .au.com

Troisième niveau : Directement au-dessous d’un deuxième niveau dans la hiérarchie DNS. par exemple. domainregistration.com.au

Sous-domaine

Le sous domaine est une partie d’un nom de domaine supérieur dans la hiérarchie DNS, par exemple. example.domainregistration.com.au.

Quelques conseils avant de choisir un nom de domaine

Votre nom de domaine a un impact massif sur votre réputation en ligne, car il constitue votre identité sur le Web. Il est vivement conseillé de prendre soin de bien choisir son nom de domaine. Voici quelques conseils qui vous aideront à mieux choisir votre nom de domaine :

Au cas où vous voudriez mettre votre marque en avant : dans ce cas vous pouvez ne pas considérer les conseils 1, 2, 3,4 et 5.
Au cas où vous voudriez mettre vos services en avant, mais aussi votre marque, prenez en compte les neuf conseils suivants.

1)      Rendez-le facile à taper.

Trouver un nom de domaine facile à taper est essentiel à la réussite en ligne. Si vous utilisez des abréviations (vs au lieu de vous) ou des mots avec plusieurs orthographes (express contre xpress), il peut être plus difficile pour les clients de trouver votre site.

2)      Gardez-le court.

Si votre nom de domaine est long et complexe, vous risquez de le tromper ou du moins le mal interpréter. Court et simple c’est le meilleur deal.

3)      Utilisez des mots-clés spécifiques (cf. Chapitre 2)

Essayez d’utiliser des mots-clés qui décrivent votre entreprise et les services que vous proposez. Par exemple, si vous êtes une entreprise de fabrication du plastique, vous pouvez enregistrer FabricationPlastique.com.

Inclure les mots-clés que les gens saisissent sur les moteurs de recherche permet d’améliorer votre positionnement sur SERPs (ce qui augmente le trafic vers votre site).

4)      Ciblez votre zone.

Si votre entreprise est locale, envisagez d’inclure votre ville ou votre pays dans votre nom de domaine pour faciliter la recherche et le souvenir des clients locaux. Exemple : FabricationPlastiqueToulouse.com.

5)      Rendez-le facile à mémoriser.

Il existe des millions de noms de domaine enregistrés, il est donc essentiel d’avoir un domaine accrocheur et mémorisable. Une fois que vous avez trouvé un nom, partagez-le avec des amis proches pour vous assurer qu’il semble attrayant et logique pour les autres.

6)      Googlez-le.

Assurez-vous que le nom que vous avez sélectionné n’est pas une marque de commerce, protégé par des droits d’auteur ou utilisé par une autre entreprise. Il pourrait en résulter un énorme gâchis juridique qui pourrait vous coûter une fortune, ainsi que la perte de votre domaine!

7)      Utilisez une extension de nom de domaine appropriée.

Les extensions sont des suffixes, tels que .com ou .net, à la fin des adresses Web. Ceux-ci peuvent avoir des utilisations spécifiques, alors assurez-vous d’en choisir un qui fonctionne pour votre entreprise. L’extension de domaine .com est de loin la plus populaire, mais il peut être difficile d’obtenir un nom de domaine .com court et mémorable, car il existe depuis si longtemps.

Une multitude de nouveaux domaines génériques de premier niveau – tels que .photography, .nyc et .guru – offrent une excellente opportunité d’enregistrer des noms courts et hautement pertinents. Voici quelques autres extensions supérieures et comment elles sont souvent utilisées :

.co: une abréviation pour l’entreprise, le commerce et la communauté.

.info: convient pour les sites d’information.

.net: technique, idéal pour les sites d’infrastructure Internet.

.org: idéal pour les organisations non commerciales et organisations à but non lucratif.

.biz: idéal pour une utilisation commerciale, comme les sites de commerce électronique.

.me: idéal pour blogs, CV ou sites personnels.

8)      Protégez et construisez votre marque.

Certaines entreprises achètent plusieurs extensions de domaine, ainsi que des versions mal orthographiées de leurs noms de domaine pour protéger leur marque et empêcher les concurrents de les acquérir et garantit que leurs clients soient dirigés vers leurs sites Web, même s’ils les ont mal saisis.

9)      Agissez vite.

Les noms de domaine se vendent rapidement. Heureusement, ils ne sont pas chers, alors enregistrez vos noms de domaine préférés dès que possible.




Les moteurs de recherche web

Un moteur de recherche Web est un logiciel conçu pour rechercher des informations sur le World Wide Web. Les résultats de la recherche sont généralement présentés dans des pages de résultats du moteur de recherche (SERPs). Les informations peuvent être un mélange de pages Web, d’images et d’autres types de fichiers. Certains moteurs de recherche extraient également des données disponibles dans des bases de données ou des répertoires ouverts.

Le moteur de recherche Google
Le moteur de recherche Google

Principe de fonctionnement

Presque tous les moteurs de recherche web fonctionnent en se basant sur les trois processus suivants en temps réel :

  • Web Crawling
  • Indexation
  • Recherche

Web Crawling

Les moteurs de recherche Web obtiennent des informations sur les liens en explorant le Web d’un site à l’autre. Le « spider » ou « Crawler » vérifie le nom de fichier standard robots.txt, qui lui est adressé, avant de renvoyer certaines informations à indexer en fonction de nombreux facteurs, tels que les titres, le contenu de la page, JavaScript, CSS, titres, mis en évidence par le balisage HTML standard du contenu informatif, ou ses métadonnées dans les balises META HTML. En raison du nombre très important de sites web qui existent actuellement, des pièges aux Spiders, du spam et d’autres contraintes du Web réel, les robots d’exploration intègrent à la place une règle d’analyse restrictive pour déterminer quand l’exploration d’un site doit être considérée, par conséquent, certains sites sont explorés de manière exhaustive, tandis que d’autres ne sont explorés que partiellement.

L’indexation

L’indexation consiste à associer des mots et d’autres facteurs définissables trouvés sur des pages Web à leurs noms de domaine et à des champs HTML. Les associations sont faites dans une base de données publique, mise à disposition pour les requêtes de recherche web. Une requête d’un utilisateur peut être composée d’un seul de plusieurs mots. L’index aide à trouver les informations relatives à la requête aussi rapidement que possible. Certaines des techniques d’indexation et de mise en cache sont des secrets commerciaux, tandis que l’exploration Web est un processus simple de visite systématique de tous les sites.

La recherche proprement dite

Généralement, lorsqu’un utilisateur saisit une requête dans un moteur de recherche, il s’agit d’un ou de quelques mots clés. L’index contient déjà les noms des sites contenant ces mots-clés, et ceux-ci sont obtenus instantanément à partir de l’index. La charge de traitement réelle consiste à générer les pages Web qui constituent la liste des résultats de recherche : Chaque page de la liste doit être pondérée en fonction des informations contenues dans les index. Ensuite, l’élément de résultat de recherche supérieur requiert la recherche, la reconstruction et le balisage des extraits présentant le contexte des mots clés correspondants. Ce ne sont qu’une partie du traitement requis par chaque page de résultats de recherche, et d’autres pages (en haut à gauche) nécessitent davantage de ce post-traitement.




SEO – Introduction

Introduction

Google est le moteur de recherche le plus populaire au monde, avec une part de marché de 74,52% en février 2018.

Figure 1. Les parts du marché mondial des quatre premiers moteurs de recherche (2018)
Figure 1. Les parts du marché mondial des quatre premiers moteurs de recherche (2018)

Le référencement est l’action de référencer, c’est-à-dire mentionner quelque chose ou y faire référence. Il s’agit d’un processus qui vise à affecter la visibilité en ligne d’un site ou d’une page web dans les résultats de recherche appelés souvent « naturels », « organiques » ou « mérités ».

Le référencement web est divisé en deux catégories différentes : l’Optimisation pour les moteurs de recherche (Search Engine Optimization ou SEO) et l’Optimisation pour les réseaux sociaux (Social media optimization SMO), ces deux catégories sont encore subdivisées en d’autres sous-catégories, à savoir le référencement naturel et le référencement payant.

Référencement naturel

Le référencement naturel fait partie du SEO. Plusieurs techniques sont utilisées par les webmasters afin d’optimiser le positionnement de leurs sites web dans les résultats de recherche. Ces techniques sont divisées en deux catégories principes :

  • Techniques white hat: ceux sont des techniques éthiques et légales, elles sont recommandées par les moteurs de recherche. Le référencement white hat offre une visibilité optimisée sur le long terme.
  • Techniques black hat: ceux sont généralement des techniques illégales ou du moins, douteuses, elles sont rejetées par les moteurs de recherche, et souvent, le site web en question est pénalisé (suppression complète de l’index, et mise dans la liste noire).

Il existe une troisième catégorie de techniques que l’on retrouve parfois dans la littérature : Grey hat, comme son nom l’indique elle est entre les deux catégories précédentes, certains administrateurs web l’utilisent afin d’éviter que leurs sites soient pénalisés par les moteurs de recherche. Les techniques Grey hat sont entièrement focalisées sur l’optimisation du positionnement plutôt que servir du contenu de qualité pour les visiteurs.

Figure 2. Organigramme du référencement web
Figure 2. Organigramme du référencement web

Référencement payant

Il s’agit d’une dorme de marketing Internet qui implique la promotion de sites Web en augmentant leur visibilité dans les pages de résultats des moteurs de recherche (SERPs) principalement par le biais de la publicité. Les administrateurs web paient le moteur de recherche afin que leurs liens soient avancés, chaque clic sur ce lien depuis les résultats de recherche est comptabilisé, le prix du clic dépend de la valeur de la requête cible enchérie.

Souvent le référencement payant nécessite préalablement un référencement SEO (réécriture, ajustement du contenu et l’architecture du site) pour atteindre un meilleur classement dans les SERPs et améliorer les coûts par clic (PPC).

Référencement des médias sociaux

C’est l’ensemble des techniques qui utilisent la communauté en ligne dans le but de promouvoir une marque, un service ou d’un événement. Les types de médias sociaux impliqués incluent les flux RSS, les news sociaux et les sites de bookmarking, ainsi que les réseaux sociaux, tels que Facebook, Twitter, Tumblr, Pinterest, YouTube.

Le principe du référencement des médias sociaux consiste à référencer un site Web et son contenu à travers des stratégies et des outils (logiciels d’automatisation) qui encouragent un plus grand nombre d’utilisateurs à utiliser et à partager des liens vers le site Web sur les médias et les réseaux sociaux.




Diagnostic et surveillance biologique du diabète

Il existe en principe deux modalités pour le diagnostic du diabète sucré, la première étant le dosage de la glycémie à n’importe quel moment de la journée qui sera supérieure ou égale  à 2 g/L, la deuxième étant le dosage de la glycémie après un jeûne de plus de 8 heures, la glycémie sera supérieure ou égale à 1.26 g/L

Dosage de la glycémie

Au niveau du laboratoire , la mesure de la glycémie veineuse est réalisée sur tube hépariné (pour le plasma) ou sur tube sec (pour le sérum) après un jeûne de 8 h à 12 h, il existe différentes techniques de dosage de la glycémie, mais seules les techniques enzymatiques sont utilisées vu leur spécificité, leur sensibilité et la possibilité de l’automatisation de ces techniques, néanmoins la méthode de référence  est celle utilisant le système Hexokinase/G6PD.

Le système glucose oxydase/peroxydase utilise la réaction d’oxydation du glucose selon le principe réactionnel suivant qui repose sur le principe de Trinder (méthode colorimétrique enzymatique) :

La mesure de la concentration du peroxyde d’hydrogène est faite par l’intermédiaire d’une réaction faisant intervenir une peroxydase et un chromogène donneur d’hydrogène pour donner naissance à un composé coloré dont l’absorbance est mesurée par spectrophotométrie dont l’intensité de la coloration du chromogène est directement proportionnelle à la concentration de glucose.

Le système  hexokinase (HK) / glucose-6-phosphate  déshydrogénase (G6PDH)

L’absorbance est mesurée à 340 nm. La mesure capillaire de la glycémie effectuée par des lecteurs de glycémie pour diabétiques repose sur une technique électrochimique, elle permet de réaliser une surveillance quotidienne de la glycémie nécessaire pour adapter le traitement insulinique.

Compte tenu des différences observées entre la glycémie capillaire, veineuse ou sur sang total, seule la glycémie veineuse du laboratoire permet le diagnostic du diabète.

La glycosurie

La glycosurie consiste à rechercher afin de déterminer de manière semi -quantitative ou quantitative le glucose sur urines fraiches ou sur urines de 24 heures. Il est possible de dépister une glycosurie par des bandelettes réactives utilisant la glucose-oxydase.

Le dosage de la glycosurie est réalisé sans conservateur selon les mêmes techniques. Normalement il n’y a pas de glucose dans les urines, lors du dépassement du seuil de réabsorption tubulaire du glucose (TmG), ainsi lorsque la glycémie est supérieure à 1.8 g/L la glycosurie apparait.

Sur les cellules du tubule contourné proximal se trouve le transporteur SGLT-1 et SGLT-2 qui fait rentrer une molécule de glucose et une molécule de sodium. Au pôle basolatéral des cellules tubulaires, c’est le GLUT-2 qui permet là encore la sortie du glucose de la cellule et son retour vers le compartiment vasculaire (foie).

Réabsorption rénale du glucose
Réabsorption rénale du glucose

Hyperglycémie provoquée par voie orale

Selon les recommandations de l’OMS, il convient  de réaliser L’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) en respectant les éléments suivants:

  • Un jeûne de 12 h.
  • Un régime normal glucidique pendant les 03 jours qui précédent l’épreuve.
  • Pas de changement de rythme (repos, sport).
  • Arrêt de toute thérapeutique qui influence le métabolisme glucidique.

La charge administrée est de 75 grammes de glucose à jeun pour un adulte, ou une dose de 1.75 g/kg de poids corporel pour un enfant, les prélèvements sont faits à T0, T2h, afin de doser la glycémie pour les deux échantillons.

Les valeurs chez le sujet sain :

  Sujet  saint Sujet diabétique Sujet hyper glycémique non diabétique Sujet intolérant au glucose
Glycémie à jeun (T0h) < 1.1 g/L soit 6.1 mmol/L ´≥ 1.26 g/L 1.1 – 1.26 g/L soit 6.1 -7 mmol/L < 1.1 g/L
Glycémie post prandiale (T2h) < 1.4 g/L soit 7.8  mmol/L ≥ 2 g/L soit

11.1 mmol/L

< 1.4 g/l 1.4 -2 g/L

Chez la femme enceinte, l’HGPO est indiquée en présence d’un de ces facteurs :

  • L’âge > 35 ans
  • IMC > 25 Kg/ m2
  • Présence d’antécédents familiaux de diabète
  • Notion du gros bébé (Macrosomie)

Dans ce cas, l’HGPO est réalisée entre 24 -28 semaines d’aménorrhée en administrant une charge de 100 grammes de glucose, et en effectuant 3 prélèvements :

  T0 T1h T2h
Glycémie < 0.92 g/L < 1.80 g/L < 1.53 g/L

Si une de ces trois valeurs est supérieure aux normes, le diagnostic de diabète gestationnel est posé. L’HGPO n’est pas indiquée si durant le premier trimestre la femme enceinte présente une glycémie à jeun supérieure à 0.92 g/L, car le diagnostic de diabète gestationnel est posé.

Le traitement consiste en un régime sans sucre avec insulinothérapie, les objectifs glycémiques sont : une glycémie à jeun < 0.95 g/L et une glycémie post prandiale < 1.20 g/L.




Les complications du diabète

Il existe deux types de complications du diabète  :

  • Complications aiguës (le coma).
  • Complications chroniques (les micro et macro angiopathies).

Complications aiguës

Le coma diabétique est une urgence médicale, on y retrouve quatre entités bien distinctes : le coma acétocéosique, acido-lactique, hyperosmolaire et hypoglycémique.

Coma acétocétosique

Le coma acétocétosique est observé lors du diabète de type I.  Il s’agit du début de diabète, il est aussi appelé diabète inaugural. La cause principale de cette complication est la carence accrue en insuline.

Biologie

Biologiquement, il y a une hyperglycémie, glycosurie, cétonémie avec cétosurie, acidose (le pH sanguin étant bas inférieur à 7.30), les bicarbonates sont bas, une hyperkaliémie est observée.

Clinique

Cliniquement le sujet reste conscient, il peut avoir une asthénie, déshydratation responsable d’une polydipsie et une polyurie, hypotension, tachycardie, nausée, vomissement, trouble visuel, dyspnée avec une respiration ample et bruyante.

Coma acido-lactique

Il est dû à la Prise de glucophage, celui-ci empêche le recyclage des lactates.

Biologie

Biologiquement, une acidose sanguine et une augmentation du lactate sont observées.

Clinique

Les signes cliniques sont : douleur abdominale, nausées, vomissement et une tachycardie

Coma hyperosmolaire

Observé lors du diabète de type II, il est dû à une hyperglycémie avec polyurie osmotique observée lors de situation de DSH (vomissements, diarrhée, infections …etc.) surtout chez les diabétiques âgés.

Biologie

Hyperglycémie > 6 g/L, hypernatrémie, absence de cétosurie et d’acidose.

Clinique

Déshydratation, sécheresse buccale, fatigue intense, hypotension.

Coma hypoglycémique

Causé par un repas insuffisant par exemple, exercice physique, erreur dans le dosage ou l’administration de l’insuline, surdosage des antidiabétiques, méconnaissance des symptômes.

Biologie

Glycémie < 0,6  g/L.

Clinique

Faim impérieuse, tremblement, sueurs, céphalée, palpitation.

Complications chroniques

Les complications chroniques sont liées aux effets délétères du glucose à l’état moléculaire non ionisé, on y retrouve :

La microangiopathie

Atteinte des petites artères, d’où l’appellation microangiopathie, qu’elle se situe au niveau de l’œil (rétinopathie), du rein (néphropathie) ou du nerf (neuropathie) constitue une complication caractéristique du diabète.

La macroangiopathie

Par opposition à la microangiopathie qui touche la microcirculation, on désigne sous le terme de macro angiopathie diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 μm. Elle se manifeste par une athérosclérose, une atteinte cardiovasculaire, infarctus du myocarde, ischémie cornéenne.




Physiopathologie du diabète

Diabète de type I

Le diabète de type I est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-sécrétrices les cellules Bêta de Langerhans du pancréas endocrine. L’hyperglycémie apparaît lorsqu’il ne reste plus que 10 à 20 % de ces cellules fonctionnelles. Le processus auto-immun responsable d’une « insulite » pancréatique se déroule sur de nombreuses années (5 à 10 ans voire plus) avant l’apparition du diabète.

La classification de l’American Diabetes Association (ADA) fait référence à deux sous-types :

Le diabète de type I auto-immun, le plus fréquent (il représente plus de 90% des cas), incluant le type I lent ou LADA qui est défini comme un diabète initialement non insulinodépendant diagnostiqué chez des personnes âgées de 30 à 50 ans porteuses d’anticorps anti-GAD (anti-glutamate décarboxylase).

Le diabète de type I idiopathique, caractérisé par l’absence d’auto-anticorps, Il s’agit d’un cadre nosologique mal défini.

La génétique intervient de façon quasi-déterminante dans l’apparition et l’évolution du diabète de type I, Il s’agit d’une susceptibilité pluri génique avec au moins 10 gènes en cause, dont le premier qui est le principal, se situe sur le chromosome 6 au niveau des gènes du système HLA de classe II, lorsqu’il existe un antigène HLA DR3 ou DR4, le risque relatif atteint 20 à 40 % lorsque les deux antigènes DR3 et DR4 sont associés. Le deuxième gène étant celui de l’insuline.

Le rôle des virus dans la pathogénie du diabète de type I est de plus en plus présent (rubéole, virus coxsackie B4), par la sécrétion de cytokines, en particulier d’interféron γ, favorisant par différents mécanismes le développement de la réaction auto-immune au niveau pancréatique.

La destruction de la cellule Bêta est essentiellement due à une infiltration des îlots par des lymphocytes T, ce processus se déroule à bas bruit pendant plusieurs années.

Au cours de cette réaction sont produits des auto-anticorps dirigés contre certains antigènes pancréatiques. Ces auto-anticorps n’ont pas en eux-même de rôle pathogène mais sont des marqueurs fiables du déroulement du processus auto-immun pathologique :

— Les Anti corps anti-îlots (Islet Cell Antibody : ICA) présents chez 75 à 90 % des diabétiques de type I au moment du diagnostic mais ont tendance à diminuer voir disparaitre quelques mois après le début du traitement.

— Les anticorps anti-GAD (glutamate acide décarboxylase). La GAD est une enzyme présente dans les neurones et les ilots du pancréas, elle existe en 2 isoformes : GAD 65, GAD 67, seule la GAD 65 qui s’exprime au niveau pancréatique constitue la cible des auto anticorps.

— Les auto-anticorps anti-insuline, retrouvés surtout chez l’enfant.

— L’anticorps anti-IA2 (Insulinoma Associated Proteine) appartient à la famille des tyrosine phosphatases transmembranaires, c’est un anticorps dirigé contre une phosphatase membranaire des cellules Bêta.

Les Anti-IA2, Anti- GAD, Anti-insuline sont déterminés par une technique de radio marquage, ELISA, immunoprécipitation en milieu liquide.

 Anticorps Intérêt de dosage Inconvénients
Anti-ilots Son principal avantage est de détecter plusieurs types d’auto-anticorps longtemps présents avant l’apparition du diabète.

La valeur prédictive augmente avec leur titre.

La détection par IFD sur coupe de pancréas humain est une technique lourde et  non automatisable.
Anti- GAD Bon marqueur de dépistage (prévalence : ≈ 80% des diabétiques de type I),

permet la différenciation entre le LADA, et le diabète de type2.

Valeur prédictive d’évolution faible.
Anti- insuline Généralement utilisés chez l’enfant de moins de 4ans. Prévalence inversement proportionnelle à l’âge du patient.
Anti-IA2 Marqueur d’évolution rapide vers le diabète. Prévalence faible (≈50%).

Diabète de type II

Le diabète de type II est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique dont les éléments physiopathologiques comprennent :

Une résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles) à l’action de l’insuline et une sécrétion insuffisante d’insuline par les cellules β du pancréas.

Durant de nombreuses années, le patient présente un hyperinsulinisme conséquent à une résistance périphérique à l’insuline, toutefois insuffisante pour maintenir une glycémie normale, au cours de son évolution l’insulinémie diminue de manière progressive conduisant à une insulinopénie sévère nécessitant un traitement par l’insuline.

La non-freination de la lipolyse en raison de l’insulinopénie et de l’insulinorésistance des adipocytes est responsable d’une augmentation des acides gras libres, cette augmentation des acides gras libres augmente le « seuil sensor » de l’insulinosécrétion et aggrave la diminution de l’insulinosécrétion. Elle augmente également l’utilisation du glucose stimulée par l’insuline.

Les symptômes liés à une hyperglycémie chronique sont : fatigue, polyurie, polydipsie, parfois polyphagie, vision trouble, ainsi qu’une susceptibilité accrue aux infections.

La fréquence de cette affection est en nette augmentation associée avec un rajeunissement de l’âge d’apparition, d’où un diagnostic tardif souvent réalisé lors du diagnostic d’une de ces complications.

Ces complications sont dues à l’hyperglycémie chronique, qui entraîne à long terme des atteintes micro et macro-vasculaires due l’effet délétère du glucose.

Le diabète de type II est étroitement lié au syndrome métabolique (syndrome X), qui se caractérise par une constellation d’anomalies physiologiques et biochimiques, asymptomatiques, qui peuvent coexister avec des facteurs génétiques et acquis.

Il désigne plutôt la présence d’un ensemble de signes physiologiques qui accroissent le risque de diabète de type 2, de maladies cardiaques et d’accident vasculaire cérébral (AVC).

La résistance à l’insuline, longtemps considérée comme le dénominateur commun, laisse progressivement l’obésité viscérale ou centrale occuper une place prépondérante.

Un groupe d’experts sous l’égide de l’IFD (Fédération Internationale du Diabète) s’est réuni afin de proposer une définition claire et précise de ce syndrome, reposant sur des données chiffrées, définissent les règles d’inclusion d’un patient dans le syndrome métabolique :

Obésité viscérale : IMC > 30 kg/m2 ou tour de taille > 94 cm et 80 cm chez la femme pour des sujets d’origine européenne (ces seuils varient avec l’origine ethnique).

Au moins deux autres des paramètres suivants :

  • Triglycérides (TG) > 1,5 g/L.
  • Cholestérol HDL (HDL-CT) < 0,4 g/L chez l’homme ou 0,5 g/L chez la femme.
  • Tension artérielle > 130 /85 mm Hg ou la personne est déjà traitée d’une HTA.
  • Glycémie à jeun > 1g/L ou la personne est déjà traitée d’un diabète de type II.



Principales causes du diabète

Les données cliniques sont essentielles pour poser le diagnostic étiologique du diabète à savoir l’âge, le poids, les antécédents familiaux de diabète, les maladies auto-immunes (surtout thyroïdienne), l’existence d’un diabète gestationnel, la prise de médicaments diabétogènes, et l’hypertension artérielle (HTA).

On peut schématiser les différents types de diabète en :

Diabète de type I.

Diabète de type II (le plus fréquent).

Diabète gestationnel : défini par une intolérance au glucose observée et diagnostiquée pour la première fois au cours d’une grossesse.

MODY = Maturity Onset Diabetes of Young : défaut de fonctionnement de la cellule β d’origine génétique (diabète monogénique). Ce diabète présente les caractéristiques suivantes :

Ce type de diabète est de survenue précoce, généralement avant 25 ans. Il est familial avec une transmission autosomale dominante et une pénétrance élevée de 90%. Il est non insulinodépendant les premières années, ensuite il le devient. L’existence d’une anomalie primaire dans l’insulinosécrétion.

Il en existe 06 sous types de diabète MODY :

Sous-type Gène   fréquence mutations
MODY -1 HNF-4α/ TCF 14 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Rare 3 %
MODY-2 Glucokinase

(GCK)

Enzyme clé de l’insulinosécrétion 20 – 60 % + 40 mutations
MODY-3 HNF-1α/ TCF 1 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques 25 – 60 % + 80 mutations
MODY-4 IPF 1 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Rare 1%
MODY-5 HNF-1β Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Fréquence semble élevée
MODY-6 NeuroD /Béta 2 Facteur de transcription exprimé dans les cellules B pancréatiques Très rare
MODY-7 KLF 11

 

Facteur de transcription

Diabète dû à une endocrinopathie telle que : acromégalie, syndrome de Cushing, phéochromocytome , hyperthyroïdie, hyperaldosteronisme.

Diabète dû à une atteinte du pancréas exocrine : pancréatite, mucoviscidose, hémochromatose.

Diabète dû à une infection.

Diabète iatrogène.

Diagnostic du diabète

Le diagnostic du diabète repose sur le dosage de la glycémie plusieurs fois pour confirmation, à savoir que le diabète ne peut être diagnostiqué que biologiquement.

On peut parfois constater une perte de poids, une asthénie, mais le patient pourrait se sentir bien.

Les signes cardinaux observés au cours du diabète sont : polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie, ces signes n’existent que pour des glycémies supérieures à 3 g/L associées à une glycosurie importante responsable de polyurie osmotique, essentiellement chez le diabétique de type I.




L’insuline et la régulation de l’homéostasie glucidique

L’insuline est un peptide à 2 chaînes d’acides aminés : une chaîne A de 21 acides aminés et une chaîne B de 30 acides aminés, les deux chaines sont unies par deux ponts disulfures.

Structure de l'insuline
Structure de l’insuline

Cette hormone est sécrétée par le pancréas sous forme inactive : pré-pro-insuline puis, par clivage d’un certain nombre d’acides aminés apparait la pro-insuline qui libère en quantité équimolaire l’insuline et le peptide c (peptide de connexion). Le peptide c n’est pas doué d’activité biologique, son intérêt réside dans sa demi-vie de 20 min, au lieu de 5 min comme celle de l’insuline.

Synthèse de l'insuline
Synthèse de l’insuline

L’insuline intervient par le biais de son récepteur membranaire à activité tyrosine kinase, il s’agit d’un hétéro tétramère composé de 2 chaines α, et de 2 chaines β, le signal va activer une série de kinases jusqu’à un facteur transcriptionnel situé dans le noyau.

Récepteur de l’insuline
Récepteur de l’insuline

Il existe une entité moléculaire qui joue un rôle primordial dans l’équilibre glycémique, c’est le transporteur du glucose, on compte deux familles de ce transporteur :

  • SGLT = Sodium dépendant Glucose Transport, ils assurent le transport actif via les symports (Na+ / glucose) aux niveaux intestinal et rénal.
  • GLUT = glucose transporter, ce sont des perméases qui assurent le transport facilité du glucose, le plus important étant le GLUT 4 qui est insulinodépendant, qu’on retrouve au niveau des tissus cibles (foie, tissu adipeux et musculaire).

Alors que les cellules α de Langerhans du pancréas synthétisent le glucagon dont les effets s’opposent à ceux de l’insuline, il y a une mobilisation parallèle des substrats énergétiques stockés dans le foie et dans le tissu adipeux provoquant une hyperglycémie par stimulation de la glycogénolyse, la néoglucogenèse hépatique et inhibition de glycogenèse.

Le rein permet de maintenir une homéostasie glycémique, ne laissant pas passer le glucose dans les urines.

Il existe plusieurs hormones hyperglycémiantes comme la GH (Growth Hormon), l’adrénaline, et les corticoïdes.




L’homéostasie glycémique et le Diabète

Le diabète est un problème de santé publique. Il est considéré comme une maladie endémique vu le nombre croissant de patients à travers le monde (environ 422 millions en 2014). Il représente aussi la première cause de cécité.

Le terme “diabète sucré” recouvre deux entités bien définies:

  1. Le diabète de type I (5 -10 %) qui survient avant l’âge de 20 ans.
  2. Le diabète de type II (90 -95 %) qui survient le plus souvent après l’âge de 45 ans, c’est ce diabète qui pose un réel problème vu sa croissance élevée parallèle au  vieillissement, à la sédentarité et à l’obésité.

Les diabètes glucidiques sont définis comme des désordres métaboliques d’étiologies diverses caractérisés par la présence d’une hyperglycémie chronique. La carence en insuline par  destruction des cellules ß des îlots de Langerhans du pancréas caractérise les diabètes de type I, les diabètes de type 2 sont liés à des désordres du fonctionnement de l’insuline à une insulinopénie.

Définition

Le diabète se  définit comme une hyperglycémie chronique, soit une glycémie supérieure à  1.26 g/L (7 mmol/L) sur deux reprises à jeun, ou une glycémie supérieure à 2 g/L (11.1 mmol/L) à n’importe quelle heure de la journée.

Sur le plan glycémique, on peut définir un dégradé métabolique établi en fonction des valeurs glycémiques : le sujet sain, le sujet diabétique, le sujet hyperglycémique non diabétiques (IFG), et les sujets intolérants au glucose (IGT).

L’homéostasie glycémique et le diabète

Le glucose est en mouvement continu entre ces sites d’absorption à savoir la muqueuse intestinale et les sites de production endogène tels que le foie, et ceux de son utilisation énergétique à savoir les tissus périphériques, les muscles, le cerveau, etc.

La glycémie est essentiellement régulée par un ensemble d’hormones et d’organes (pancréas, foie, rein). Au niveau du pancréas cette régulation est faite principalement par une  hormone hypoglycémiante, l’insuline synthétisée par les cellules β de Langerhans. Cette hormone agit au niveau du tissu hépatique en favorisant la glycogénogenèse et en inhibant la glycogénolyse et la néoglucogenèse, elle augmente la pénétration intracellulaire du glucose et son utilisation par les tissus insulino-sensibles (muscles et tissu adipeux), stimule la lipogenèse et inhibe la lipolyse.

 




Les aminoacidopathies

Ce sont des maladies génétiques assez fréquentes, dues à un trouble dans la voie métabolique d’un ou de plusieurs acides aminés, elles sont souvent à transmission autosomique récessive (TAR).

Les aminoacidopathies représentent une part considérable dans la pathologie néonatale et pédiatrique.

Généralement découvertes dans la petite enfance, ayant comme conséquences : troubles neurologiques irréversibles, retard mental, retard psychomoteur … etc.

Le phénotype de ces anomalies va de l’expression totalement bénigne (histidinémie), au développement insidieux d’une encéphalopathie (phénylcétonurie), en passant par des anomalies sévères et rapidement létales (aciduries organiques, déficits du cycle de l’urée).

Plus d’une cinquante aminoacidopathies sont connues, elles sont classées en 02 groupes en fonction de  leur mécanisme physiopathologique :

  • Maladies d’intoxication
  • Aminoacidopathies par altération du système de transfert

Mécanisme physiopathologique

II-1-Aminoacidopathie par intoxication :

Dues à un  blocage enzymatique agissant sur la voie du catabolisme de l’acide aminé, responsable soit de l’accumulation de l’acide aminé lui même ou d’un produit de son catabolisme.

Ces deux types de produits (Aa /métabolites) se retrouvent en excès dans le sang et ou urines sont  toxiques aux concentrations élevées.

Le système nerveux est l’un des points d’impact de cette toxicité et beaucoup de ces anomalies se traduisent en phase aiguë par un coma comme dans les déficits du cycle de l’urée (intoxication par l’ammoniaque).

Dans certaines aminoacidopathies, l’intoxication est progressive et ne se manifeste qu’après plusieurs mois, exp : phénylcétonurie

D’autres organes son touchés essentiellement le foie, exp : tyrosinémie de type 1

II-2- Aminoacidopathie par altération du système de transfert :

  • Atteinte d’un seul transporteur d’Aa exp : cystinurie

Est une aminoacidopathie héréditaire secondaire à une mutation du gène SLC 3A 1 et /SLC 7A9 codant respectivement pour les sous unités r BAT et b0,+ AT  du transporteur des Aa dibasiques dans le tube proximal rénal et de la muqueuse intestinale.

Ce défaut de réabsorption induit à une excrétion urinaire abondante des Aa dibasiques : cystine, ornithine, arginine, lysine.

Elle se développe à tout âge mais les coliques néphrétiques dues aux calculs de cystine apparaissent généralement au cours des 20 premières années.

Le diagnostic repose sur l’examen physique, la détection de calculs de cystine et le dosage de la cystine urinaire.

Chez les patients homozygotes, l’excrétion urinaire de cystine est supérieure à 300-400mg/L par jour.

La lithiase et l’insuffisance rénale sont les formes cliniques de la cystinurie

  • Atteinte de plusieurs transporteurs d’acides aminés : exp maladie d’Hartnup

Une maladie génétique rare liée au transport anormal des acides aminés neutres dans l’intestin et le rein (tryptophane, alanine, asparaginine ,glutamine, histidine, isoleucine, leucine,  serine ,valine phénylalanine,  thréonine, tyrosine).

Les patients présentent une atteinte neurologique, photosensibilité, manifestations oculaires.

Une exposition au soleil, la fièvre, certains médicaments, un stress émotionnel ou physique, peuvent déclencher la maladie, elle progresse alors pendant plusieurs jours voire pendant 1 à 4 semaines avant rémission spontanée.

Le diagnostic est posé devant une hyperaminoacidurie par chromatographie des acides aminés au niveau urinaire.

Mutation du géne SLC 6A 19 codant pour un transporteur d’Aa.

Méthodes biologiques d’exploration

III-1- Tests d’orientation urinaires :

  • Odeur des urines (très caractéristiques) :

Odeur de souris ou de moisissure = phénylcétonurie

Odeur de sirop d’érable ou de bouillon de viande = Leucinose

Odeur de beurre rance = Hyper méthioninémie

Odeur de pieds = acidurie isovalérique

  • Réaction au chlorure ferrique:

Cette réaction détecter au niveau urinaire des acides α cétoniques des acides aminés tels que :

  • Phenylalanine, tyrosine  → coloration verte
  • Histidine →  coloration bleue
  • Réaction au DNPH :(2-4 dinitro phényl hydrazine)

Ce réactif donne un précipité jaune en présence des acides α cétoniques :

Phenylalanine, tyrosine, acides aminés ramifiés.

  • Réaction de Brandt : Rouge pourpre  à framboise  intense et stable : acides aminés ramifiés, homocystéine.
  • Réaction de Spath et Barber : Rose à rouge = homocystéine.

Dosage quantitatif des acides aminés

Les chromatographies des acides aminés dans le sang, les urines et le LCR ont pour but de rechercher des anomalies primitives ou secondaires.

  • Il peut s’agir de chromatographie sur couche mince (CCM) : la plus simple, permet de séparer

des acides aminés en solution déposés sur un  support poreux (une plaque  de silice),le solvant organique migre par capillarité sur le support et solubilise les  AA qui se déplacent plus ou moins rapidement en fonction de leurs propriétés (taille, polarité des radicaux…). Après révélation du chromatogramme on obtient des spots  colorés (on utilise la ninhydrine, colorant spécifique des groupements terminaux des AA)

  • La chromatographique d’échange d’ions couplés à une détection colorimétrique à deux longueurs d’onde (570 et 440 nm) après réaction avec la ninhydrine.
  • Peuvent être dosé par la CPG, HPLC, la spectroscopie de masse étant la dernière technique mise en place pour la détermination quantitative et complète des acides aminés dans tous les milieu biologiques, essentiellement rapide (3 minutes),en  plus elle est adaptée pour la détermination du profil  des acides aminés  au cours du dépistage néonatal sur tache de sang.

Seul un petit nombre d’aminoacidopathies se traduit par une anomalie isolée des acides aminés

(phénylcétonurie,  tyrosinémie), alors il est nécessaire de déterminer spécifiquement  l’acide aminé : phénylalanine, tyrosine.

Ces 2 acides aminés sont déterminés par technique fluorimétrique, cette  méthode de dosage utilise la propriété de certaines molécules d’être fluorescente, cette  fluorescence qui est proportionnelle à la concentration de la molécule.

PHENYLCETONURIE : (PCU)

Il s’agit d’une maladie génétique assez fréquente due à un déficit total ou partiel d’une enzyme hépatique : phénylalanine hydroxylase, qui permet la transformation de la Phe en Tyr.

Il existe une variante de la PCU, appelée PCU maligne est due à un déficit en cofacteur de la phénylalanine hydroxylase : tétrahydrobioptérine.

Cette pathologie génétique est à TAR, le gène codant l’enzyme est porté sur le chromosome 12 (+ de 500 mutations).

Ce blocage entraine une accumulation plasmatique de la Phe et la production excessive de métabolites à élimination urinaire tels que : acide phényl pyruvique, vu  que la voie principale du métabolisme de la Phe est bloquée (hydroxylation de la Phe) alors que la voie accessoire (transamination de la Phe) est énormément  sollicitée.

L’excès de phénylalanine est toxique pour le système nerveux central, dont les conséquences sont un retard mental, retard psychomoteur, convulsions, auto agressivité, épilepsie…..

On retrouve chez la majorité des enfants atteints de cette affection, une hypo pigmentation (teint clair, cheveux et yeux clairs) ,qui s’explique par  le défaut en tyrosine responsable du défaut en mélanines.

Le diagnostic de cette pathologie est purement biologique, il suffira de déterminer la phénylalanine sanguine par fluorimétrie, les valeurs physiologiques varient entre 10 – 40 mg/l.

Le traitement consiste en un régime pauvre en phénylalanine avec un apport quotidien de 250 – 500 mg/j, interdisant le lait et les produits laitiers, farine, pain, gâteaux,  pates, riz, œufs et les viandes.

Les fruits et légumes sont à contrôler.

hydroxylation de la Phe en Tyr
Figure1 : hydroxylation de la Phe en Tyr

métabolisme de la Phe
Figure 2 : métabolisme de la Phe

Dans les pays développés, la PCU a bénéficié depuis une trentaine d’années du dépistage néonatal systématique chez tous les nouveaux nés à j3 –j5 de vie ,ce qui a permis d’instaurer le traitement préventif de la PCU et d’assurer une vie quasi normale pour ces enfants.
Dans les pays développés, la PCU a bénéficié depuis une trentaine d’années du dépistage néonatal systématique chez tous les nouveaux nés à j3 –j5 de vie ,ce qui a permis d’instaurer le traitement préventif de la PCU et d’assurer une vie quasi normale pour ces enfants.

LA TYROSINEMIE

Il s’agit d’un groupe de pathologie concernant la voie du métabolisme de la tyrosine :

  • Tyrosinémie de type1 :

Il s’agit d’une maladie héréditaire à transmission autosomale récessive, du à au déficit en fumarylacétate hydrolase hépatique.

Elle se révèle par une insuffisance hépatique dés les premiers jours de vie, cholestase, hypoglycémie postprandiale, diarrhée, généralement les symptômes débutent après 15 jours de vie.

Sans traitement instauré  rapidement, le patient évolue  vers l’hépato carcinome (décès durant la petite enfance).

Le diagnostic est posé devant la présence du  succinyl acétone et acide delta aminolévunilique dans les urines, avec dans le sang une élévation de la tyrosine et de l’alpha foeto protéine.

Le traitement est aussi diététique, il repose sur une restriction en tyrosine et en phénylalanine, dans l’attente d’une transplantation hépatique.

Depuis quelques années, un nouveau traitement existe il s’agit du NTBC inhibiteur de la tyrosine oxydase qui supprime l’accumulation de composés toxiques en créant un bloc enzymatique fonctionnel plus proximal que cette voie métabolique, ce qui a permis de bouleverser le pronostic vital de  ces patients.

  • Tyrosinémie de type 2 :

Est une aminoacidopathie traitable due à un déficit en tyrosine aminotransférase hépatique responsable d’une  tyrosinémie élevée.

Elle se révèle par atteinte oculaire (photophobie, larmoiement, kératite), atteinte cutanée ,retard mental dans 50 %des cas.

Le diagnostic repose sur la détermination d’une tyrosinémie élevée.

Le traitement repose sur  une restriction contrôlée en phénylalanine et en tyrosine.

  • Tyrosinémie de type 3 :

Il s’agit d’une aminoacidopathie assez rare, due à un déficit en 4-hydroxy phényl pyruvate dioxygénase .

Le tableau clinique associe un retard de développement, des tremblements, agitations excessive.

Le diagnostic est obtenu devant une tyrosinémie  élevée associée à une excrétion urinaire élevée de 4-hydroxyphenylpyruvate, 4-hydroxyphenyllactate et de 4-hydroxyphenylacetate.

Le traitement consiste en une restriction en phénylalanine et en tyrosine.

L’HOMOCYSTINURIE  CLASSIQUE

Elle est due à un déficit en cystathionine béta synthétase (cbs) , enzyme hépatique du métabolisme de la méthionine ;à transmission autosomale récessive.

Normalement, l’enzyme CbS convertit l’homocystéine en cystathionine par la voie de transsulfuration du cycle de la méthionine, à l’aide du cofacteur pyridoxal 5-phosphate. Les deux autres cofacteurs impliqués dans la voie de reméthylation de la méthionine sont la vitamine B12 et l’acide folique.

Elle doit être évoquée devant un morphotype marfanoide, une ectopie du cristallin, une myopie non familiale, une déformation osseuse, un accident vasculaire  thrombotique artériel ou veineux, retard mental, troubles psychiatriques.

Le diagnostic repose sur la recherche d’une hyperhomocysteinemie.

il y a actuellement trois modalités de traitement reconnues. :

  • personnes sensibles à la pyridoxine, le traitement inclut de la pyridoxine à doses pharmacologiques associée à des suppléments en acide folique et en vitamine B12.
  • Chez les personnes ne répondant pas à la pyridoxine, le traitement recommandé est un régime pauvre en méthionine et enrichi en cystine, combiné avec des suppléments en pyridoxine, acide folique et vitamine B12.

LA LEUCINOSE

Ou maladie de sirop d’érable ou maple syrup urine disease, aminoacidopathie à transmission autosomale récessive.

Elle est due à un blocage enzymatique dans la décarboxylation oxydative des cétoacides obtenus par désamination des  acides aminés ramifiés (alanine ,valine, leucine, isoleucine)par déficit de l’alpha céto décarboxylase ,responsable de l’accumulation dans les tissus des 3 acides aminés et de leurs céto acides correspondants.

La forme classique représente 90% des cas. L’activité enzymatique est en général comprise entre 0 et 2%.

Elle est caractérisée par l’installation progressive d’un coma néonatal avec des difficultés de succion, une anorexie, des vomissements, une somnolence et une aggravation inéluctable dans les 2 à 3 jours.

Les 10% de formes autres sont à révélation plus tardives et atypiques.

Il existe les formes dites « intermédiaires » avec retard psychomoteur et de croissance et d’autres « intermittentes » avec des formes de coma à répétition dans lesquelles les taux de leucine sont moins élevés.

Le traitement est aussi diététique en instaurant un régime pauvre en leucine.